Приложение к Приказу от 06.06.2014 г № 15-ОД

                                            В государственную инспекцию по
                                          надзору за техническим состоянием
                                           самоходных машин и других видов
                                              техники Самарской области

                                 Заявление
                 о включении в состав общественного совета
            государственной инспекции по надзору за техническим
            состоянием самоходных машин и других видов техники
                             Самарской области
Фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________________
Число, месяц, год рождения
___________________________________________________________________________
Место рождения
___________________________________________________________________________
Гражданство
___________________________________________________________________________
Домашний адрес, телефон, e-mail
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Образование
___________________________________________________________________________
Дополнительная информация: ученая степень, ученое звание (если имеется)
___________________________________________________________________________
Сведения о работе
___________________________________________________________________________
Опыт работы
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ограничений для вхождения в состав   общественного   совета государственной
инспекции  по надзору  за техническим  состоянием самоходных машин и других
видов техники Самарской области не имеется.
Дата, подпись
___________________________________________________________________________