Приложение к Приказу от 27.01.2006 г № 16/9 Перечень

Информированное согласие на проведение терапии вич-инфекции

    Я ___________________________________________________
                (Фамилия, имя, отчество полностью)
19  __  года  рождения,  настоящим  подтверждаю  свое добровольное
согласие   на   проведение   мне  химиотерапии  ВИЧ-инфекции и/или
химиопрофилактики  оппортунистических заболеваний с использованием
следующих препаратов:
__________________________________________________________________
____________________________________________

Я подтверждаю, что мне разъяснено, почему проведение данной терапии необходимо, разъяснено действие назначаемых мне препаратов, что я получил (получила) информационный листок для больного и ознакомился (ознакомилась) с ним, что мне сообщен контактный телефон, по которому я, в случае необходимости, могу связаться с моим лечащим врачом или лицом, его замещающим.
Я осознаю:
- Что назначаемое мне лечение направлено на подавление размножения вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) в организме и на предотвращение развития связанных с ВИЧ-инфекцией вторичных заболеваний. Что она не приведет к полному излечению от ВИЧ-инфекции и не предотвратит полностью возможность заражения мною других лиц.
- Что назначенное мне лечение в любой момент может быть прекращено по моему собственному желанию или решению лечащего врача, в том числе и из-за несоблюдения мною режима приема препарата или обследования. В случае прекращения лечения по решению лечащего врача, мне должны быть разъяснены причины этого решения.
- Что назначаемые мне лекарственные препараты разрешены к применению в России.
- Что, как и любое лекарственное средство, они могут вызвать некоторые побочные реакции, информация о которых приведена в информационном листке для больного, с которым я ознакомился (ознакомилась).
Я обязуюсь:
- Проходить медицинское обследование для контроля за лечением по установленному графику, заполнять предусмотренные для этого анкеты, сдавать на анализы кровь и мочу.
- Принимать назначенные мне лекарственные препараты строго в соответствии с предписанием лечащего врача.
- Сообщать лечащему врачу обо всех нарушениях назначенного мне лечения или прекращения его по каким либо причинам.
- Сообщать лечащему врачу обо всех изменениях в состоянии моего здоровья во время лечения и делать это незамедлительно (в течение суток), если я считаю, что эти изменения связаны с приемом назначенных мне препаратов.
- Не принимать, не посоветовавшись с лечащим врачом, какие-либо не назначенные им лекарственные препараты (даже, если они назначаются другим врачом для приема не в экстренном порядке). Если же прием этих лекарств неизбежен (например, в экстренных случаях) обязательно сообщать об этом лечащему врачу.
Подпись больного:_____________________ Дата:_____________
Врач _________________________________ Дата:_____________
(ФИО, разборчиво) (подпись)