Приложение к Приказу от 27.01.2006 г № 16/9 Перечень

Штамп учреждения
направивший материал
НАПРАВЛЕНИЕ N_____
НА ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВИ НА СПИД В РЕФЕРЕНС-ЛАБОРАТОРИЮ

    При  первичном  референс-исследовании  (нужное подчеркнуть):
1 порция 2 порция
    Фамилия ______________________________________________________
    Имя ____________________________ Отчество_____________________
    Пол ________ Дата рождения _______Гражданство ________________
    Место жительства _____________________________________________
__________________________________________________________________
    Место учебы или работы _______________________________________
    Код контингента ______________________________________________
    Дата последнего положительного анализа:
    В ИФА __________ тип тест-системы_________ N серии ___________
    В Иммуноблоте _________ тип тест-системы______ N серии _______
    Адрес учреждения _____________________________________________
__________________________________________________________________
тел./факс ___________________ эл. почта __________________________
первично вторично повторно________________________________________
(указывается при мониторинге ВИЧ-инфицированных или при повторных
     исследованиях при получении неопределенных результатов
                         иммуноблоттинга)
"___" __________200___г. ________________________
    (должность, фамилия, подпись
    врача, направившего материал)
    Примечание:  в  графу  "код контингента" заносятся все коды из
списка, к которым относится обследуемый.