Приложение к Приказу от 27.01.2006 г № 16/9 Перечень

При установлении диагноза "ВИЧ-инфекция" внеочередное донесение оформляется и передается в Самарский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями в течение суток.
ВНЕОЧЕРЕДНОЕ ДОНЕСЕНИЕ НА СЛУЧАЙ ВЫЯВЛЕНИЯ
ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

    Учреждение, где установлен диагноз (штамп учреждения)_________
__________________________________________________________________
    ФИО пациента__________________________________________________
    Дата рождения_________________________________________________
    Гражданство __________________________________________________
    Место жительства______________________________________________
    Место работы, (учебы)_________________________________________
    Семейное положение____________________________________________
    Код причины обследования______________________________________
    Результаты обследования_______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    Диагноз ______________________________________________________
    Дата установления диагноза____________________________________
    Предполагаемый источник заражения_____________________________
__________________________________________________________________
    Путь передачи ________________________________________________
    Принятые меры_________________________________________________
__________________________________________________________________
ФИО и подпись эпидемиолога,
проводившего эпидрасследование _________________________
_______________________________________________________
ФИО и подпись врача,
установившего диагноз___________________________________
_______________________________________________________