Приложение к Приказу от 22.08.2014 г № 274-П

                                         В министерство сельского хозяйства
                                         и продовольствия Самарской области
                                       от _________________________________
                                         (фамилия, имя, отчество заявителя
                                             (последнее - при наличии)
                                      паспорт: серия__________ N___________
                                       выдан ______________________________
                                      домашний адрес: _____________________
                                      телефон _____________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    В   соответствии   с   Законом  Самарской  области  "О  государственной
поддержке   кадрового   потенциала  агропромышленного  комплекса  Самарской
области" прошу установить мне ежемесячную денежную выплату и перечислить ее
на лицевой счет N__________________________________________________________
                          (наименование кредитной организации,
                               структурного подразделения)
по  следующим  реквизитам:  БИК________, корреспондирующий счет___________,
расчетный счет_____________________, ИНН__________, КПП___________.
"_____" _______________ 20___ г.                ___________________________
                                                    (подпись заявителя)