Приложение к Решению от 16.02.2006 г № 225 Положение

                                    АКТ
                ОБ ОТНЕСЕНИИ ЖИЛОГО ДОМА (ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ)
                  К КАТЕГОРИИ НЕПРИГОДНОГО ДЛЯ ПРОЖИВАНИЯ
                                          г. Самара "__" ________ 200__ г.
__________________________________________________________________________
указывается наименование комиссии в составе:
председателя комиссии____________________________________________________,
представителя(ей)  структурных  подразделений   Администрации   городского
округа Самара_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________,
представителя органа архитектуры и градостроительства_____________________
_________________________________________________________________________,
представителя государственной жилищной инспекции__________________________
_________________________________________________________________________,
представителя  государственной санитарно-эпидемиологической службы
_________________________________________________________________________,
представителя  государственной противопожарной службы_____________________
_________________________________________________________________________,
представителей  других органов____________________________________________
_________________________________________________________________________,
при  участии приглашенных экспертов_______________________________________
__________________________________________________________________________
                      должность, организация, Ф.И.О.
и   приглашенного   собственника   жилищного   фонда  или  уполномоченного
собственника______________________________________________________________
произвела по заявлению ___________________________________________________
__________________________________________________________________________
обследование жилого дома (жилого помещения) по адресу ____________________
__________________________________________________________________________
с целью __________________________________________________________________
    Рассмотрев представленную документацию________________________________
__________________________________________________________________________
представленная документация  перечисляется  или  приводится  в  приложении
к  акту   и   произведя   необходимые  уточнения  на  месте  по  состоянию
на "___"__________г., комиссия установила следующее:
    1.____________________________________________________________________
                общие сведения о жилой доме (жилом помещении),
__________________________________________________________________________
             кадастровый номер, год постройки, серия, этажность,
__________________________________________________________________________
                   инженерное оборудование жилого дома,
__________________________________________________________________________
         характеристика жилого помещения, этаж, количество комнат
__________________________________________________________________________
       (смежные, проходные, изолированные), инженерное оборудование
_________________________________________________________________________;
           отдельного жилого помещения, количество нанимателей,
                            собственников и пр.
    2.____________________________________________________________________
           техническое состояние жилого дома (жилого помещения),
__________________________________________________________________________
          причины и степень выявленных отклонений от нормы, объем
_________________________________________________________________________;
                          и характер повреждений
    3.____________________________________________________________________
             меры, которые необходимо принять для обеспечения
__________________________________________________________________________
          безопасности или нормальных условий проживания жильцов
    На  основании   вышеизложенного   Межведомственная  комиссия  считает,
что жилой дом (жилое помещение) по адресу_________________________________
__________________________________________________________________________
в населенном пункте_______________________________________________________
следует отнести к категории непригодных (пригодных) для проживания
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
                      указать категорию непригодности
Председатель Межведомственной комиссии:
_____________________________ _________
      должность, Ф.И.О.,       подпись
Члены Межведомственной комиссии:
_____________________________ _________
      должность, Ф.И.О.,       подпись
_____________________________ _________
      должность, Ф.И.О.,       подпись
_____________________________ _________
      должность, Ф.И.О.,       подпись
_____________________________ _________
      должность, Ф.И.О.,       подпись
_____________________________ _________
      должность, Ф.И.О.,       подпись
Приглашенные эксперты:
_____________________________ _________
      должность, Ф.И.О.,       подпись
_____________________________ _________
      должность, Ф.И.О.,       подпись
    Приглашенный   собственник    жилищного   фонда   или   уполномоченный
собственника:
_____________________________ _________
      должность, Ф.И.О.,       подпись
Особые отметки:
__________________________________________________________________________
           сведения о наличии особого мнения члена(ов) комиссии