Приложение к Решению от 22.02.2006 г № 11 Разрешение

____________________________              Главе городского округа
"___"_____________ 200___ г.              Октябрьск     Самарской
Исх. N______________________              области
                                          _______________________
                                          _______________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СИМВОЛИКИ
ГОРОДСКОГО ОКРУГА ОКТЯБРЬСК САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ

_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
     (наименование юридического лица или индивидуального
                        предпринимателя)
обращается за  выдачей  Разрешения на использование герба,  флага
городского округа Октябрьск, словесных символов городского округа
Октябрьск.
_________________________________________________________________
                       (нужное подчеркнуть)
Сообщаем, что символика будет использована:
В коммерческих целях на
_________________________________________________________________
(указать  наименование  выпускаемой  продукции; товарных знаков и
     знаков обслуживания, ярлыки, ценники, упаковку товара)
В рекламных и представительской целях - для размещения
_________________________________________________________________
(на  рекламной и  представительской продукции, не предназначенной
для продажи (открытках, буклетах, календарях, бланках и т.д.), на
рекламных  носителях  и  в  рекламных  объявлениях,  в  том числе
размещаемых    в   электронных   и   печатных  средствах массовой
информации);
Реквизиты:
Юридический адрес:_______________________________________________
Расчетный счет:__________________________________________________
ИНН:_____________________________________________________________
Руководитель юридического лица
или индивидуальный предприниматель М.П.____________  ____________
                                         (подпись)     (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер                      ____________  ____________
                                         (подпись)     (Ф.И.О.)