Приложение к Постановлению от 26.10.2016 г № 1401 Порядок

Заявка

Регистрационный номер
(заполняется Аппаратом Администрации городского округа Самара)
1. Заявитель_______________________________________________________________
            (полное наименование некоммерческой организации, не являющейся
               муниципальным учреждением, осуществляющей территориальное
                 общественное самоуправление на территории городского
                                    округа Самара)
2. Дополнительная информация:
2.1. Количество жителей, проживающих на территории ТОС, - _____ человек,
в том числе количество жителей старше 16 лет - _____ человек.
2.2. Общая площадь территории ТОС - ___________________ кв. м.
2.3.   Количество   общественных   советов   микрорайонов   на   территории
ТОС - ________, в том числе:
_________________________________
_________________________________
_________________________________
3. Адреса претендента на получение субсидии:
юридический: почтовый индекс _________, ул. _________________, д. _____;
фактический: почтовый индекс ___________, обл. ___________________,
г.о. _______________, ул. ______________, корп. ______, кв. _____.
Телефон: раб. ________________, сот. _____________________.
E-mail: __________________________.
Реквизиты претендента на получение субсидии:
Банковские реквизиты:
ИНН, КПП, ОКУД, ОКПО, ОКВЭД, ОКАТО, ОКОГУ, ОКОПФ, ОКФС, р/сч, кор/сч,
наименование банка: _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
К заявке приложены:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Руководитель организации _____________/____________________________________
                           (подпись)          (расшифровка подписи)