Приложение к Постановлению от 20.10.2016 г № 598 Порядок
АКТ N _____
технического состояния объекта культурного наследия
"___" _______________ 20___ г. г. ________________
Мною,
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность)
управления государственной охраны объектов культурного наследия Самарской
области (далее - Госорган) с участием _____________________________________
___________________________________________________________________________
(представители сторонних организаций)
составлен настоящий акт о произведенном техническом осмотре объекта
культурного наследия ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование объекта культурного наследия)
расположенного по адресу: __________________________________________
__________________________________________________________________________,
(адрес (местоположение) объекта)
принятого на государственную охрану _________________________________
___________________________________________________________________________
(вид и реквизиты нормативного правового акта,
на основании которого объект принят на государственную охрану
(далее - объект).
В результате осмотра объекта установлено:
1. Общее состояние объекта: __________________________________________.
2. Описание внешних архитектурно-конструктивных и декоративных
элементов объекта и их состояние:
а) общее состояние: __________________________________________________;
б) фундамент: ________________________________________________________;
в) цоколь и отмостка: ________________________________________________;
г) стены: ____________________________________________________________;
д) крыша (стропила, обрешетка, кровля, водосточные желоба и трубы,
парапет): ________________________________________________________________;
е) главы, шатры, завершения: _________________________________________;
ж) внешнее декоративное убранство: ___________________________________;
з) лестницы, крыльца: ________________________________________________.
3. Описание внутренних архитектурно-конструктивных и декоративных
элементов объекта и их состояние:
а) общее состояние: __________________________________________________;
б) перекрытия: _______________________________________________________;
в) полы: _____________________________________________________________;
г) стены: ____________________________________________________________;
д) столбы и колонны: _________________________________________________;
е) заполнение дверных и оконных проемов: _____________________________;
ж) лестницы: _________________________________________________________;
з) лепные, скульптурные и прочие декоративные украшения (в т.ч. печи и
камины, иконостасы и киоты): _____________________________________________.
4. Живопись (монументальная и станковая): ____________________________.
5. Предметы прикладного искусства (мебель, осветительные приборы,
резьба по дереву, металлу и пр.):_________________________________________.
6. Сад, парк, двор, ворота и ограда:__________________________________.
7. Надписи и обозначения, содержащие информацию об объекте: __________.
8. Мемориальные доски: _______________________________________________.
Приложение: 1. Поэтажные планы объекта на ____ л. <**>
2. Фотофиксация объекта на ____ л.
Руководитель Госоргана: М.П. ________________ _________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель:
__________________ _________________ ____________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
Иные участвующие лица: _________________ ____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
_________________ ____________________
(подпись) (Ф.И.О.)<**> Поэтажные планы прилагаются при их наличии.