Приложение к Приказу от 10.10.2016 г № 251 Перечень
Отчет
сетевых организаций, осуществляющих технологическое присоединение
к распределительным электрическим сетям
за ___________________ 20____ года
(наименование организации)
Почтовый адрес:
Сроки предоставления: ежеквартальная - до 30 апреля,
30 июля и 30 октября. Годовая - до 1 апреля.
Форма заполняется нарастающим итогом
Раздел 1 "Общие показатели"
N п/п |
Показатели |
Единицы измерения |
Отчетный период |
Аналогичный период прошлого года |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
1 |
Количество заключенных договоров на технологическое присоединение - всего |
шт. |
|
|
2 |
Количество выполненных договоров - всего, в том числе: |
шт. |
|
|
2.1 |
Количество выполненных договоров, перешедших с прошлых периодов |
шт. |
|
|
2.2 |
Количество выполненных договоров, заключенных в отчетном периоде |
шт. |
|
|
3 |
Присоединяемая мощность по заключенным договорам на технологическое присоединение |
кВт |
|
|
4 |
Присоединенная мощность по выполненным договорам на технологическое присоединение - всего, в том числе: |
кВт |
|
|
4.1 |
Присоединенная мощность по договорам, перешедшим с прошлых периодов |
кВт |
|
|
4.2 |
Присоединенная мощность по договорам, заключенным в отчетном периоде |
кВт |
|
|
5 |
Выручка по технологическому присоединению |
тыс. руб. |
|
|
5.1 |
Выручка по выполненным договорам, перешедшим с прошлых периодов |
тыс. руб. |
|
|
5.2 |
Выручка по выполненным договорам, заключенным в отчетном периоде |
тыс. руб. |
|
|
6 |
Расходы по выполнению мероприятий по технологическому присоединению, за исключением инвестиционной составляющей - всего |
тыс. руб. |
|
|
6.1 |
Вспомогательные материалы |
тыс. руб. |
|
|
6.2 |
Энергия на хозяйственные нужды |
тыс. руб. |
|
|
6.3 |
Оплата труда ППП |
тыс. руб. |
|
|
6.3.1 |
Численность персонала |
чел |
|
|
6.3.2 |
Среднемесячная оплата труда персонала |
руб. |
|
|
6.4 |
Отчисления на социальные нужды |
тыс. руб. |
|
|
6.5 |
Амортизация основных средств |
тыс. руб. |
|
|
6.6 |
Прочие расходы - всего, в том числе: |
тыс. руб. |
|
|
6.6.1 |
Работы и услуги производственного характера |
тыс. руб. |
|
|
6.6.2 |
Налоги |
тыс. руб. |
|
|
6.6.3 |
Работы и услуги непроизводственного характера, в том числе: |
тыс. руб. |
|
|
6.6.3.1 |
Услуги связи |
тыс. руб. |
|
|
6.6.3.2 |
Расходы на охрану труда и пожарную безопасность |
тыс. руб. |
|
|
6.6.3.3 |
Расходы на информационное обслуживание, консультационные и юридические услуги |
тыс. руб. |
|
|
6.6.3.4 |
Плата за аренду имущества |
тыс. руб. |
|
|
6.6.3.5 |
Другие прочие расходы, связанные с производством и реализацией |
тыс. руб. |
|
|
6.7 |
Расходы по услугам смежной/вышестоящей сетевой организации |
тыс. руб. |
|
|
6.8 |
Внереализационные расходы - всего |
тыс. руб. |
|
|
6.8.1 |
Расходы на услуги банков |
тыс. руб. |
|
|
6.8.2 |
%% за пользование кредитом |
тыс. руб. |
|
|
6.8.3 |
Налог на имущество |
тыс. руб. |
|
|
6.8.4 |
Другие расходы из прибыли |
тыс. руб. |
|
|
6.8.5 |
Денежные выплаты социального характера |
тыс. руб. |
|
|
7 |
Расходы на строительство объектов электросетевого хозяйства - от существующих объектов электросетевого хозяйства до присоединяемых энергопринимающих устройств |
тыс. руб. |
|
|
8 |
Налог на прибыль |
тыс. руб. |
|
|
|
Справочно: |
|
|
|
1 |
Строительство воздушной линии |
км |
|
|
1.1 |
ВН |
км |
|
|
1.2 |
СН1 |
км |
|
|
1.3 |
СН2 |
км |
|
|
1.4 |
НН |
км |
|
|
2 |
Строительство воздушной линии |
кВт |
|
|
2.1 |
ВН |
кВт |
|
|
2.2 |
СН1 |
кВт |
|
|
2.3 |
СН2 |
кВт |
|
|
2.4 |
НН |
кВт |
|
|
3 |
Строительство кабельной линии |
км |
|
|
3.1 |
ВН |
км |
|
|
3.2 |
СН1 |
км |
|
|
3.3 |
СН2 |
км |
|
|
3.4 |
НН |
км |
|
|
4 |
Строительство кабельной линии |
кВт |
|
|
4.1 |
ВН |
кВт |
|
|
4.2 |
СН1 |
кВт |
|
|
4.3 |
СН2 |
кВт |
|
|
4.4 |
НН |
кВт |
|
|
5 |
Строительство трансформаторной подстанции (количество) |
шт. |
|
|
|
Добавить |
|
|
|
6 |
Строительство трансформаторной подстанции (мощность) |
кВт |
|
|
Раздел 2"Информация по потребителям с присоединяемой мощностью до 15 квт"
N п/п |
Показатели |
Единицы измерения |
Отчетный период |
Аналогичный период прошлого года |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
1 |
Количество заключенных договоров на технологическое присоединение - всего |
шт. |
|
|
2 |
Количество выполненных договоров - всего, в том числе: |
шт. |
|
|
2.1 |
Количество выполненных договоров, перешедших с прошлых периодов |
шт. |
|
|
2.2 |
Количество выполненных договоров, заключенных в отчетном периоде |
шт. |
|
|
3 |
Присоединяемая мощность по заключенным договорам на технологическое присоединение |
кВт |
|
|
4 |
Присоединенная мощность по выполненным договорам на технологическое присоединение - всего, в том числе: |
кВт |
|
|
4.1 |
Присоединенная мощность по договорам, перешедшим с прошлых периодов |
кВт |
|
|
4.2 |
Присоединенная мощность по договорам, заключенным в отчетном периоде |
кВт |
|
|
5 |
Выручка по технологическому присоединению |
тыс. руб. |
|
|
5.1 |
Выручка по выполненным договорам, перешедшим с прошлых периодов |
тыс. руб. |
|
|
5.2 |
Выручка по выполненным договорам, заключенным в отчетном периоде |
тыс. руб. |
|
|
6 |
Расходы по выполнению мероприятий по технологическому присоединению, за исключением инвестиционной составляющей - всего |
тыс. руб. |
|
|
6.1 |
Вспомогательные материалы |
тыс. руб. |
|
|
6.2 |
Энергия на хозяйственные нужды |
тыс. руб. |
|
|
6.3 |
Оплата труда ППП |
тыс. руб. |
|
|
6.3.1 |
Численность персонала |
чел. |
|
|
6.3.2 |
Среднемесячная оплата труда персонала |
руб. |
|
|
6.4 |
Отчисления на социальные нужды |
тыс. руб. |
|
|
6.5 |
Амортизация основных средств |
тыс. руб. |
|
|
6.6 |
Прочие расходы - всего, в том числе: |
тыс. руб. |
|
|
6.6.1 |
Работы и услуги производственного характера |
тыс. руб. |
|
|
6.6.2 |
Налоги |
тыс. руб. |
|
|
6.6.3 |
Работы и услуги непроизводственного характера, в том числе: |
тыс. руб. |
|
|
6.6.3.1 |
Услуги связи |
тыс. руб. |
|
|
6.6.3.2 |
Расходы на охрану труда и пожарную безопасность |
тыс. руб. |
|
|
6.6.3.3 |
Расходы на информационное обслуживание, консультационные и юридические услуги |
тыс. руб. |
|
|
6.6.3.4 |
Плата за аренду имущества |
тыс. руб. |
|
|
6.6.3.5 |
Другие прочие расходы, связанные с производством и реализацией |
тыс. руб. |
|
|
6.7 |
Расходы по услугам смежной/вышестоящей сетевой организации |
тыс. руб. |
|
|
6.8 |
Внереализационные расходы - всего |
тыс. руб. |
|
|
6.8.1 |
Расходы на услуги банков |
тыс. руб. |
|
|
6.8.2 |
%% за пользование кредитом |
тыс. руб. |
|
|
6.8.3 |
Налог на имущество |
тыс. руб. |
|
|
6.8.4 |
Другие расходы из прибыли |
тыс. руб. |
|
|
6.8.5 |
Денежные выплаты социального характера |
тыс. руб. |
|
|
7 |
Расходы на строительство объектов электросетевого хозяйства - от существующих объектов электросетевого хозяйства до присоединяемых энергопринимающих устройств |
тыс. руб. |
|
|
8 |
Налог на прибыль |
тыс. руб. |
|
|
|
Справочно: |
|
|
|
1 |
Строительство воздушной линии |
км |
|
|
1.1 |
ВН |
км |
|
|
1.2 |
СН1 |
км |
|
|
1.3 |
СН2 |
км |
|
|
1.4 |
НН |
км |
|
|
2 |
Строительство воздушной линии |
кВт |
|
|
2.1 |
ВН |
кВт |
|
|
2.2 |
СН1 |
кВт |
|
|
2.3 |
СН2 |
кВт |
|
|
2.4 |
НН |
кВт |
|
|
3 |
Строительство кабельной линии |
км |
|
|
3.1 |
ВН |
км |
|
|
3.2 |
СН1 |
км |
|
|
3.3 |
СН2 |
км |
|
|
3.4 |
НН |
км |
|
|
4 |
Строительство кабельной линии |
кВт |
|
|
4.1 |
ВН |
кВт |
|
|
4.2 |
СН1 |
кВт |
|
|
4.3 |
СН2 |
кВт |
|
|
4.4 |
НН |
кВт |
|
|
5 |
Строительство трансформаторной подстанции (количество) |
шт. |
|
|
6 |
Строительство трансформаторной подстанции (мощность) |
кВт |
|
|
Раздел 3"Информация по потребителям с присоединяемой мощностью до 15 квт, связанные с осуществлением льготного технологического присоединения"
N п/п |
Показатели |
Единицы измерения |
Отчетный период |
Аналогичный период прошлого года |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
1 |
Количество заключенных договоров на технологическое присоединение - всего |
шт. |
|
|
2 |
Количество выполненных договоров - всего, в том числе: |
шт. |
|
|
2.1 |
Количество выполненных договоров, перешедших с прошлых периодов |
шт. |
|
|
2.2 |
Количество выполненных договоров, заключенных в отчетном периоде |
шт. |
|
|
3 |
Присоединяемая мощность по заключенным договорам на технологическое присоединение |
кВт |
|
|
4 |
Присоединенная мощность по выполненным договорам на технологическое присоединение - всего, в том числе: |
кВт |
|
|
4.1 |
Присоединенная мощность по договорам, перешедшим с прошлых периодов |
кВт |
|
|
4.2 |
Присоединенная мощность по договорам, заключенным в отчетном периоде |
кВт |
|
|
5 |
Выручка по технологическому присоединению |
тыс. руб. |
|
|
5.1 |
Выручка по выполненным договорам, перешедшим с прошлых периодов |
тыс. руб. |
|
|
5.2 |
Выручка по выполненным договорам, заключенным в отчетном периоде |
тыс. руб. |
|
|
6 |
Расходы по выполнению мероприятий по технологическому присоединению, за исключением инвестиционной составляющей - всего |
тыс. руб. |
|
|
6.1 |
Вспомогательные материалы |
тыс. руб. |
|
|
6.2 |
Энергия на хозяйственные нужды |
тыс. руб. |
|
|
6.3 |
Оплата труда ППП |
тыс. руб. |
|
|
6.3.1 |
Численность персонала |
чел. |
|
|
6.3.2 |
Среднемесячная оплата труда персонала |
руб. |
|
|
6.4 |
Отчисления на социальные нужды |
тыс. руб. |
|
|
6.5 |
Амортизация основных средств |
тыс. руб. |
|
|
6.6 |
Прочие расходы - всего, в том числе: |
тыс. руб. |
|
|
6.6.1 |
Работы и услуги производственного характера |
тыс. руб. |
|
|
6.6.2 |
Налоги |
тыс. руб. |
|
|
6.6.3 |
Работы и услуги непроизводственного характера, в том числе: |
тыс. руб. |
|
|
6.6.3.1 |
Услуги связи |
тыс. руб. |
|
|
6.6.3.2 |
Расходы на охрану труда и пожарную безопасность |
тыс. руб. |
|
|
6.6.3.3 |
Расходы на информационное обслуживание, консультационные и юридические услуги |
тыс. руб. |
|
|
6.6.3.4 |
Плата за аренду имущества |
тыс. руб. |
|
|
6.6.3.5 |
Другие прочие расходы, связанные с производством и реализацией |
тыс. руб. |
|
|
6.7 |
Расходы по услугам смежной/вышестоящей сетевой организации |
тыс. руб. |
|
|
6.8 |
Внереализационные расходы - всего |
тыс. руб. |
|
|
6.8.1 |
Расходы на услуги банков |
тыс. руб. |
|
|
6.8.2 |
%% за пользование кредитом |
тыс. руб. |
|
|
6.8.3 |
Налог на имущество |
тыс. руб. |
|
|
6.8.4 |
Другие расходы из прибыли |
тыс. руб. |
|
|
6.8.5 |
Денежные выплаты социального характера |
тыс. руб. |
|
|
7 |
Расходы на строительство объектов электросетевого хозяйства - от существующих объектов электросетевого хозяйства до присоединяемых энергопринимающих устройств |
тыс. руб. |
|
|
8 |
Налог на прибыль |
тыс. руб. |
|
|
|
Справочно: |
|
|
|
1 |
Строительство воздушной линии |
км |
|
|
1.1 |
ВН |
км |
|
|
1.2 |
СН1 |
км |
|
|
1.3 |
СН2 |
км |
|
|
1.4 |
НН |
км |
|
|
2 |
Строительство воздушной линии |
кВт |
|
|
2.1 |
ВН |
кВт |
|
|
2.2 |
СН1 |
кВт |
|
|
2.3 |
СН2 |
кВт |
|
|
2.4 |
НН |
кВт |
|
|
3 |
Строительство кабельной линии |
км |
|
|
3.1 |
ВН |
км |
|
|
3.2 |
СН1 |
км |
|
|
3.3 |
СН2 |
км |
|
|
3.4 |
НН |
км |
|
|
4 |
Строительство кабельной линии |
кВт |
|
|
4.1 |
ВН |
кВт |
|
|
4.2 |
СН1 |
кВт |
|
|
4.3 |
СН2 |
кВт |
|
|
4.4 |
НН |
кВт |
|
|
5 |
Строительство трансформаторной подстанции (количество) |
шт. |
|
|
6 |
Строительство трансформаторной подстанции (мощность) |
кВт |
|
|
Раздел 4"Информация по потребителям с присоединяемой мощностью свыше 15 квт и до 150 квт"
N п/п |
Показатели |
Единицы измерения |
Отчетный период |
Аналогичный период прошлого года |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
1 |
Количество заключенных договоров на технологическое присоединение - всего |
шт. |
|
|
2 |
Количество выполненных договоров - всего, в том числе: |
шт. |
|
|
2.1 |
Количество выполненных договоров, перешедших с прошлых периодов |
шт. |
|
|
2.2 |
Количество выполненных договоров, заключенных в отчетном периоде |
шт. |
|
|
3 |
Присоединяемая мощность по заключенным договорам на технологическое присоединение |
кВт |
|
|
4 |
Присоединенная мощность по выполненным договорам на технологическое присоединение - всего, в том числе: |
кВт |
|
|
4.1 |
Присоединенная мощность по договорам, перешедшим с прошлых периодов |
кВт |
|
|
4.2 |
Присоединенная мощность по договорам, заключенным в отчетном периоде |
кВт |
|
|
5 |
Выручка по технологическому присоединению |
тыс. руб. |
|
|
5.1 |
Выручка по выполненным договорам, перешедшим с прошлых периодов |
тыс. руб. |
|
|
5.2 |
Выручка по выполненным договорам, заключенным в отчетном периоде |
тыс. руб. |
|
|
6 |
Расходы по выполнению мероприятий по технологическому присоединению, за исключением инвестиционной составляющей - всего |
тыс. руб. |
|
|
6.1 |
Вспомогательные материалы |
тыс. руб. |
|
|
6.2 |
Энергия на хозяйственные нужды |
тыс. руб. |
|
|
6.3 |
Оплата труда ППП |
тыс. руб. |
|
|
6.3.1 |
Численность персонала |
чел. |
|
|
6.3.2 |
Среднемесячная оплата труда персонала |
руб. |
|
|
6.4 |
Отчисления на социальные нужды |
тыс. руб. |
|
|
6.5 |
Амортизация основных средств |
тыс. руб. |
|
|
6.6 |
Прочие расходы - всего, в том числе: |
тыс. руб. |
|
|
6.6.1 |
Работы и услуги производственного характера |
тыс. руб. |
|
|
6.6.2 |
Налоги |
тыс. руб. |
|
|
6.6.3 |
Работы и услуги непроизводственного характера, в том числе: |
тыс. руб. |
|
|
6.6.3.1 |
Услуги связи |
тыс. руб. |
|
|
6.6.3.2 |
Расходы на охрану труда и пожарную безопасность |
тыс. руб. |
|
|
6.6.3.3 |
Расходы на информационное обслуживание, консультационные и юридические услуги |
тыс. руб. |
|
|
6.6.3.4 |
Плата за аренду имущества |
тыс. руб. |
|
|
6.6.3.5 |
Другие прочие расходы, связанные с производством и реализацией |
тыс. руб. |
|
|
6.7 |
Расходы по услугам смежной/вышестоящей сетевой организации |
тыс. руб. |
|
|
6.8 |
Внереализационные расходы - всего |
тыс. руб. |
|
|
6.8.1 |
Расходы на услуги банков |
тыс. руб. |
|
|
6.8.2 |
%% за пользование кредитом |
тыс. руб. |
|
|
6.8.3 |
Налог на имущество |
тыс. руб. |
|
|
6.8.4 |
Другие расходы из прибыли |
тыс. руб. |
|
|
6.8.5 |
Денежные выплаты социального характера |
тыс. руб. |
|
|
7 |
Расходы на строительство объектов электросетевого хозяйства - от существующих объектов электросетевого хозяйства до присоединяемых энергопринимающих устройств |
тыс. руб. |
|
|
8 |
Налог на прибыль |
тыс. руб. |
|
|
|
Справочно: |
|
|
|
1 |
Строительство воздушной линии |
км |
|
|
1.1 |
ВН |
км |
|
|
1.2 |
СН1 |
км |
|
|
1.3 |
СН2 |
км |
|
|
1.4 |
НН |
км |
|
|
2 |
Строительство воздушной линии |
кВт |
|
|
2.1 |
ВН |
кВт |
|
|
2.2 |
СН1 |
кВт |
|
|
2.3 |
СН2 |
кВт |
|
|
2.4 |
НН |
кВт |
|
|
3 |
Строительство кабельной линии |
км |
|
|
3.1 |
ВН |
км |
|
|
3.2 |
СН1 |
км |
|
|
3.3 |
СН2 |
км |
|
|
3.4 |
НН |
км |
|
|
4 |
Строительство кабельной линии |
кВт |
|
|
4.1 |
ВН |
кВт |
|
|
4.2 |
СН1 |
кВт |
|
|
4.3 |
СН2 |
кВт |
|
|
4.4 |
НН |
кВт |
|
|
5 |
Строительство трансформаторной подстанции (количество) |
шт. |
|
|
6 |
Строительство трансформаторной подстанции (мощность) |
кВт |
|
|
Раздел 5"Информация по потребителям с присоединяемой мощностью свыше 150 квт"
N п/п |
Показатели |
Единицы измерения |
Отчетный период |
Аналогичный период прошлого года |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
1 |
Количество заключенных договоров на технологическое присоединение - всего |
шт. |
|
|
2 |
Количество выполненных договоров - всего, в том числе: |
шт. |
|
|
2.1 |
Количество выполненных договоров, перешедших с прошлых периодов |
шт. |
|
|
2.2 |
Количество выполненных договоров, заключенных в отчетном периоде |
шт. |
|
|
3 |
Присоединяемая мощность по заключенным договорам на технологическое присоединение |
кВт |
|
|
4 |
Присоединенная мощность по выполненным договорам на технологическое присоединение - всего, в том числе: |
кВт |
|
|
4.1 |
Присоединенная мощность по договорам, перешедшим с прошлых периодов |
кВт |
|
|
4.2 |
Присоединенная мощность по договорам, заключенным в отчетном периоде |
кВт |
|
|
5 |
Выручка по технологическому присоединению |
тыс. руб. |
|
|
5.1 |
Выручка по выполненным договорам, перешедшим с прошлых периодов |
тыс. руб. |
|
|
5.2 |
Выручка по выполненным договорам, заключенным в отчетном периоде |
тыс. руб. |
|
|
6 |
Расходы по выполнению мероприятий по технологическому присоединению, за исключением инвестиционной составляющей - всего |
тыс. руб. |
|
|
6.1 |
Вспомогательные материалы |
тыс. руб. |
|
|
6.2 |
Энергия на хозяйственные нужды |
тыс. руб. |
|
|
6.3 |
Оплата труда ППП |
тыс. руб. |
|
|
6.3.1 |
Численность персонала |
чел. |
|
|
6.3.2 |
Среднемесячная оплата труда персонала |
руб. |
|
|
6.4 |
Отчисления на социальные нужды |
тыс. руб. |
|
|
6.5 |
Амортизация основных средств |
тыс. руб. |
|
|
6.6 |
Прочие расходы - всего, в том числе: |
тыс. руб. |
|
|
6.6.1 |
Работы и услуги производственного характера |
тыс. руб. |
|
|
6.6.2 |
Налоги |
тыс. руб. |
|
|
6.6.3 |
Работы и услуги непроизводственного характера, в том числе: |
тыс. руб. |
|
|
6.6.3.1 |
Услуги связи |
тыс. руб. |
|
|
6.6.3.2 |
Расходы на охрану труда и пожарную безопасность |
тыс. руб. |
|
|
6.6.3.3 |
Расходы на информационное обслуживание, консультационные и юридические услуги |
тыс. руб. |
|
|
6.6.3.4 |
Плата за аренду имущества |
тыс. руб. |
|
|
6.6.3.5 |
Другие прочие расходы, связанные с производством и реализацией |
тыс. руб. |
|
|
6.7 |
Расходы по услугам смежной/вышестоящей сетевой организации |
тыс. руб. |
|
|
6.8 |
Внереализационные расходы - всего |
тыс. руб. |
|
|
6.8.1 |
Расходы на услуги банков |
тыс. руб. |
|
|
6.8.2 |
%% за пользование кредитом |
тыс. руб. |
|
|
6.8.3 |
Налог на имущество |
тыс. руб. |
|
|
6.8.4 |
Другие расходы из прибыли |
тыс. руб. |
|
|
6.8.5 |
Денежные выплаты социального характера |
тыс. руб. |
|
|
7 |
Расходы на строительство объектов электросетевого хозяйства - от существующих объектов электросетевого хозяйства до присоединяемых энергопринимающих устройств |
тыс. руб. |
|
|
8 |
Налог на прибыль |
тыс. руб. |
|
|
|
Справочно: |
|
|
|
1 |
Строительство воздушной линии |
км |
|
|
1.1 |
ВН |
км |
|
|
1.2 |
СН1 |
км |
|
|
1.3 |
СН2 |
км |
|
|
1.4 |
НН |
км |
|
|
2 |
Строительство воздушной линии |
кВт |
|
|
2.1 |
ВН |
кВт |
|
|
2.2 |
СН1 |
кВт |
|
|
2.3 |
СН2 |
кВт |
|
|
2.4 |
НН |
кВт |
|
|
3 |
Строительство кабельной линии |
км |
|
|
3.1 |
ВН |
км |
|
|
3.2 |
СН1 |
км |
|
|
3.3 |
СН2 |
км |
|
|
3.4 |
НН |
км |
|
|
4 |
Строительство кабельной линии |
кВт |
|
|
4.1 |
ВН |
кВт |
|
|
4.2 |
СН1 |
кВт |
|
|
4.3 |
СН2 |
кВт |
|
|
4.4 |
НН |
кВт |
|
|
5 |
Строительство трансформаторной подстанции (количество) |
шт. |
|
|
6 |
Строительство трансформаторной подстанции (мощность) |
кВт |
|
|
Руководитель организации ___________ _______________ ______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Должностное лицо, ответственное за составление формы
____________________________________ _______________ ______________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
"______" _________________ 20___ год ____________________________
(дата составления документа) (номер контактного телефона)