Приложение к Постановлению от 09.08.2017 г № 523 Список

                                НАПРАВЛЕНИЕ
                          НА ПОЛУЧЕНИЕ ПРОТЕЗОВ,
                      ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ИЗДЕЛИЙ
                 N ______ от "____"_____________ 20___ г.
    Гражданин(ка) ________________________________________________________,
                        (Ф.И.О. инвалида (ветерана)
страховой   номер   индивидуального   лицевого  счета  инвалида  (ветерана)
_____________________,  наименование  документа,  удостоверяющего  личность
инвалида (ветерана):___________ серия_____________       номер____________,
дата выдачи _______________, _____________________________________________,
                               (наименование органа, выдавшего документ)
направляется в _______________________ по адресу __________________________
              (наименование организации)
для получения ____________________________________________________________.
                (наименование протеза, протезно-ортопедического изделия)
    Направление выдано на основании (нужное подчеркнуть):
    заявления инвалида от "____" _____________ 20___ г.;
    индивидуальной     программы    реабилитации    инвалида/индивидуальной
программы реабилитации или абилитации инвалида N___ от "__" ______ 20__ г.;
    заключения    врачебной     комиссии      медицинской      организации,
оказывающей     лечебно-профилактическую    помощь,   N____________________
от "___" ________ 20___ г.
    Направление  действительно  в  течение  10  календарных дней со дня его
выдачи  (при  наличии  оснований,  препятствующих  своевременному обращению
инвалида  в  организацию,  необходимо сообщить о данном факте в учреждение,
выдавшее   направление,   и   решить  вопрос  о  продлении  срока  действия
направления).
    Примечание.  В  случае поступления настоящего направления в организацию
после  выполнения  обязательств  по  договору  (государственному контракту)
организация  в  обязательном  порядке  должна уведомить об этом учреждение,
выдавшее направление.
Руководитель учреждения __________ _____________________ "___" ___ 20___ г.
                         (подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
---------------------------------------------------------------------------
    Отрывной   талон   к   направлению  N _____ от "____" ________ 20__ г.,
выданному _________________________________________________________________
                          (наименование учреждения)
инвалиду (ветерану) ______________________________________________________,
                                       (Ф.И.О.)
страховой     номер     индивидуального     лицевого     счета     инвалида
(ветерана) ___________.
М.П. учреждения

Направление принято организацией		Направление сдано инвалидом (ветераном) (лицом, представляющим его интересы)
"____" _______________ 20___ г.		"____" _______________ 20___ г.
_____________________________		_____________________________
(должность ответственного лица организации, принявшего направление)		(подпись инвалида (ветерана) либо лица, представляющего его интересы)
____________________________		____________________________
(подпись)		(расшифровка подписи)
___________________________		_________________________
(расшифровка подписи)		(реквизиты документа, на основании которого лицо представляет интересы инвалида (ветерана))
М.П. организации

Примечание. Отрывной талон подлежит возврату организацией в учреждение, выдавшее направление.