Приложение к Постановлению от 09.08.2017 г № 523 Список

    Бланк  учреждения                      ________________________________
                                             (Ф.И.О. льготополучателя)
                                           ________________________________
                                                     (адрес)
                                УВЕДОМЛЕНИЕ
            О ПОСТАНОВКЕ НА УЧЕТ (СНЯТИИ С УЧЕТА) НА ПОЛУЧЕНИЕ
                 ПРОТЕЗОВ, ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ИЗДЕЛИЙ
                      N___ от "___" _______ 20___ г.
Уважаемый(ая) ____________________________________________________________,
                                         (Ф.И.О.)
Вы поставлены на учет (сняты с учета) в ___________________________________
                                            (наименование учреждения)
для    обеспечения    протезами,    протезно-ортопедическими      изделиями
(далее - ПОИ): ____________________________________ в количестве ______ шт.
                         (наименование)
на основании (нужное подчеркнуть):
    индивидуальной          программы         реабилитации        инвалида/
индивидуальной    программы   реабилитации    или    абилитации    инвалида
(далее  - ИПР) N ____ от "___" _________ 20___ г.;
    заключения    врачебной     комиссии     медицинской       организации,
оказывающей  лечебно-профилактическую    помощь   (далее   -   заключение),
N_______ от "___" ________ 20___ г.;
    отказа от получения ПОИ;
    отсутствия  действующей  ИПР в течение шести месяцев по окончании срока
действия предыдущей.
    Вы поставлены на учет до _____________________________________________.
                              (указывается срок окончания ИПР, заключения)
    В  случае  если  в  течение тридцати календарных дней после извещения о
необходимости  получения  ПОИ  Вы  не  обратитесь  в ЦСО за направлением на
получение  либо  изготовление  ПОИ,  направление будет выдано следующему по
списку учета льготополучателю.
    Справки по телефону __________________________________________________.
    Руководитель учреждения _________ _____________________ "_" ___ 20__ г.
                            (подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
------------------------------------------------------------------
    Отрывной  талон  к уведомлению о постановке на учет (снятии с учета) на
получение ПОИ N_________ от "____" ___________ 20____ г.,
выданному ________________________________________________________________.
                        (Ф.И.О. специалиста учреждения)
Уведомление получено _____________________________________________________.
                                  (Ф.И.О. льготополучателя)
"___" _______ 20___ г.    _________________________________________________
                                (подпись инвалида (ветерана) либо лица,
                                    представляющего его интересы)
    Примечание. Отрывной талон хранится в учреждении.