Приложение к Постановлению от 09.08.2017 г № 523 Список

Представитель:                                Руководителю
_________________________,        _________________________________________
   (Ф.И.О. полностью)                   (наименование учреждения)
паспорт серия______N________      _________________________________________
выдан (кем, когда)__________             (Ф.И.О. руководителя)
__________________________,       ________________________________________,
дата рождения _____________,        (Ф.И.О. льготополучателя полностью)
место рождения____________,       проживающего по адресу:
контактный телефон:_______        ________________________________________,
                                       (индекс, город, район, село)
                                  улица ___________________________________,
                                  дом _________, корпус______, кв.________,
                                  контактный телефон: _____________________,
                                  паспорт (свидетельство)
                                  серия ________ N ________________
                                  выдан (кем, когда) ______________________
                                  ________________________________________,
                                  дата рождения __________________________,
                                  место рождения _________________________,
                                  СНИЛС ___________________________________
                                 являющегося:
                                 инвалидом _____ группы
                                 ребенком-инвалидом
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  Вас   поставить   меня  на  учет   для   получения    услуг   по
сурдопереводу,      тифлосурдопереводу   на     основании    индивидуальной
программы       реабилитации       инвалида/индивидуальной        программы
реабилитации         или      абилитации       инвалида      N_____________
от "___" ___________ 20___ г. (нужное подчеркнуть).
    Обязуюсь сообщить о необходимости получения услуги не позднее чем за 14
дней до ее оказания.
    К  заявлению прилагаю _______________________________________ (в случае
если  от  имени  инвалида  (ребенка-инвалида)  действует  представитель, то
указывается документ, подтверждающий полномочия представителя).
_________________________  ______________________  "___" __________ 20__ г.
   (подпись заявителя       (расшифровка подписи)
    (представителя)