Приложение к Постановлению от 07.08.2017 г № 2445 Административный регламент
Форма заявления
для предоставления муниципальной услуги
"Принятие решения по заявлению лица об отказе
от права на земельный участок"
Руководителю Комитета
имущественных отношений
Администрации городского округа
Сызрань от
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
(для граждан - фамилия, имя, отчество,
паспортные данные, место проживания,
контактный телефон, электронная почта;
для юридического лица - полное наименование,
ОГРН, ИНН, фамилия, имя отчество,
должность руководителя, адрес для почтового
отправления, контактный телефон,
электронная почта)
___________________________
___________________________
___________________________
Заявление
об отказе от права на земельный участок
Прошу прекратить право
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(постоянного (бессрочного) пользования или пожизненного наследуемого
владения) земельным участком площадью _____________________________ кв. м,
расположенным по адресу:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
кадастровый номер участка (при наличии) __________________________________,
используемого с целью (разрешенное использование - при наличии)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
основанное на _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается: форма правового акта, наименование принявшего органа, дата и
номер правового акта о предоставлении земельного участка в постоянное
(бессрочное) пользование либо в пожизненное наследуемое владение)
Приложение:
1. ________________________________________________________________________
(копия документа, удостоверяющего личность заявителя
(для физических лиц);
2. ________________________________________________________________________
(заверенные в установленном порядке документы, удостоверяющие права
(полномочия) представителя, если с заявлением обращается
представитель заявителя);
3. ________________________________________________________________________
(копия документа, удостоверяющего личность представителя)
4. ________________________________________________________________________
(документ, подтверждающий согласие органа, создавшего
соответствующее юридическое лицо, или иного, действующего от имени
учредителя органа на отказ от права постоянного (бессрочного)
пользования земельным участком (для органов государственной
власти, органов местного самоуправления, государственных и
муниципальных учреждений (бюджетных, казенных, автономных),
казенных предприятий, центров исторического наследия
президентов Российской Федерации, прекративших
исполнение своих полномочий)
5. ________________________________________________________________________
Документы, удостоверяющие права на землю, если они не находятся в
распоряжении органов государственной власти, органов местного
самоуправления либо подведомственных государственным органам или органам
местного самоуправления организаций.
Заявитель: _____________________________ Подпись ___________________
(Ф.И.О. - для физического лица,
Ф.И.О., должность -
для юридического лица) "___" ____________ 20___ г.
Не возражаю против получения (передачи) Вами сведений обо мне, содержащих
мои персональные данные в документальной (электронной) форме. Настоящее
заявление может быть отозвано мной в письменной форме.