Приложение к Приказу от 31.07.2017 г № 219 Положение

                      Министру энергетики и жилищно-коммунального хозяйства
                                        Самарской области
                      _____________________________________________________
                                       (инициалы, фамилия)
                      от __________________________________________________
                                     (наименование должности)
                      _____________________________________________________
                             (фамилия, имя, отчество (при наличии)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
              о разрешении на участие на безвозмездной основе
            в управлении некоммерческой организацией в качестве
             единоличного исполнительного органа или вхождения
               в состав ее коллегиального органа управления
    В  соответствии с пунктом 3 части 1 статьи 17 Федерального закона от 27
июля  2004  г.  N  79-ФЗ  "О  государственной гражданской службе Российской
Федерации" прошу разрешить мне участие на безвозмездной основе в управлении
некоммерческой организацией _______________________________________________
                          (указать наименование некоммерческой организации,
                                       адрес, виды деятельности)
___________________________________________________________________________
в качестве единоличного  исполнительного органа  или  члена  коллегиального
органа управления (нужное подчеркнуть).
    Выполнение  указанной  деятельности будет осуществляться в свободное от
службы  время  и не повлечет за собой возникновения конфликта интересов или
возможности  возникновения  конфликта  интересов  при  исполнении служебных
обязанностей.
    При  выполнении  указанной  деятельности обязуюсь соблюдать требования,
предусмотренные  статьями  17  и  18 Федерального закона от 27 июля 2004 г.
N 79-ФЗ "О государственной гражданской службе Российской Федерации".
"_____"_________________ 20___г. __________________ _______________________
                                     (подпись)       (расшифровка подписи)
Ознакомлен(а), ____________________________________________________________
               (мнение руководителя структурного подразделения министерства
___________________________________________________________________________
  о наличии возможности возникновения конфликта интересов при исполнении
___________________________________________________________________________
служебных обязанностей в случае участия гражданского служащего министерства
___________________________________________________________________________
на безвозмездной основе в управлении некоммерческой организацией в качестве
       единоличного исполнительного органа или вхождения в состав ее
                     коллегиального органа управления)
___________________________________________________________________________
_______________________________________________      ______________________
(наименование должности, фамилия, имя, отчество         (подпись, дата)
  (при наличии) руководителя структурного
        подразделения министерства)
Регистрационный номер
в журнале регистрации заявлений                     _______________________
Дата регистрации заявления                          "____"_________ 20___г.
_______________________________________________      (расшифровка подписи)
(подпись лица, зарегистрировавшего уведомление)