Приложение к Приказу от 21.07.2017 г № 60-П Положение

                                                  Руководителю
                                     службы мировых судей Самарской области
                                     ______________________________________
                                              (Фамилия, инициалы)
                                     ______________________________________
                                     ______________________________________
                                        (Ф.И.О., занимаемая должность)
                                 Заявление
       о разрешении на участие на безвозмездной основе в управлении
            некоммерческой организацией в качестве единоличного
             исполнительного органа или вхождения в состав ее
                     коллегиального органа управления
    В  соответствии  с  пунктом 3 части 1 статьи 17   Федерального   закона
от  27.07.2004  N  79-ФЗ  "О  государственной гражданской службе Российской
Федерации" прошу разрешить мне участие на безвозмездной основе в управлении
некоммерческой организацией _______________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать наименование некоммерческой организации, адрес, виды деятельности)
    в качестве единоличного исполнительного органа или члена коллегиального
органа управления (нужное подчеркнуть).
    Выполнение  указанной  деятельности будет осуществляться в свободное от
службы  время  и не повлечет за собой возникновения конфликта интересов или
возможности  возникновения  конфликта  интересов  при  исполнении служебных
обязанностей.
    При  выполнении  указанной  деятельности обязуюсь соблюдать требования,
предусмотренные  статьями 17 и 18 Федерального закона от 27.07.2004 N 79-ФЗ
"О государственной гражданской службе Российской Федерации".
______________ 20__ г.            _________ _______________________________
                                  (подпись)      (расшифровка подписи)
    Ознакомлен(а), ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(мнение непосредственного руководителя о наличии возможности возникновения
конфликта интересов при исполнении служебных обязанностей в случае участия
    гражданского служащего Службы на безвозмездной основе в управлении
некоммерческой организацией в качестве единоличного исполнительного органа
        или вхождения в состав ее коллегиального органа управления)
_________________________________________________ _________________________
(наименование должности, фамилия, имя, отчество       (подпись, дата)
     непосредственного руководителя Службы)
Регистрационный номер
в журнале регистрации заявлений _________________________________
Дата регистрации заявления _________________ 20__ г.
_______________________________________________ ___________________________
(подпись лица, зарегистрировавшего уведомление)    (расшифровка подписи)