Приложение к Постановлению от 07.07.2017 г № 134 Порядок

                                В департамент управления делами Губернатора
                                Самарской области и Правительства Самарской
                                области
                                от ________________________________________
                                           (фамилия, имя, отчество)
                                ___________________________________________
                                          (зарегистрирован по адресу)
                                ___________________________________________
                                паспорт: серия ______________ N ___________
                                кем выдан _________________________________
                                дата выдачи _______________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  выплатить  мне  разовую  материальную помощь как пострадавшему в
результате  дорожно-транспортного  происшествия,  произошедшего 2 июля 2017
года в Заинском районе Республики Татарстан.
___________________________________________________________________________
                    (пояснения в случае наличия ошибок
              (описок, опечаток в представленных документах)
___________________________________________________________________________
    Прошу перечислить разовую материальную помощь в кредитную организацию
___________________________________________________________________________
             (наименование и реквизиты кредитной организации)
Номер счета _______________________________________________________________
"___"________ 2017 года                       _____________________________
                                                   (подпись заявителя)
    Согласен на обработку моих персональных данных для целей предоставления
разовой материальной помощи в соответствии с действующим законодательством.