Приложение к Постановлению от 04.07.2017 г № 424 Порядок
Руководителю _____________________________
(уполномоченного органа)
от _______________________________________
_________________________________________,
проживающего(ей) по адресу:
__________________________________________
_________________________________________,
паспорт N _________ серия___________ выдан
__________________________________________
(кем, когда)
тел. _____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить единовременную денежную выплату в соответствии со
статьей 3.2 Закона Самарской области "Об отдельных мерах по социальной
поддержке детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, и лиц из
числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей"
__________________________________________________________________________,
(указать полностью Ф.И.О. ребенка и дату его/ее рождения)
воспитывающемуся в семье опекуна (попечителя), в приемной или патронатной
семье (нужное подчеркнуть) и являющемуся выпускником _____ класса _________
___________________________________________________________________________
(указать наименование образовательной организации)
в 20____ / ____ учебном году.
Согласен(а) на обработку указанных персональных данных для
предоставления единовременной денежной выплаты детям-сиротам и детям,
оставшимся без попечения родителей, воспитывающимся в семье опекуна
(попечителя), в приемной или патронатной семье и являющимся выпускниками
образовательных организаций, после получения ими основного общего или
среднего общего образования
"____" ____________ 20___ г. ____________________________
(подпись заявителя)
К заявлению прилагаю следующие документы:
| N п/п |
Наименование документа |
Количество представленных экземпляров |
Количество листов |
| 1. |
|
|
|
| 2. |
|
|
|
| 3. |
|
|
|
| 4. |
|
|
|
| 5. |
|
|
|
| 6. |
|
|
|
| 7. |
|
|
|
| 8. |
|
|
|
| 9. |
|
|
|
| 10. |
|
|
|
"____" ____________ 20___ г. ______________________________________
(подпись заявителя)
Заявление и документы приняты "___" ___________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
(подпись, Ф.И.О., должность специалиста)
Расписка-уведомление
Заявление _________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. заявителя)
о предоставлении единовременной денежной выплаты детям-сиротам и детям,
оставшимся без попечения родителей, воспитывающимся в семье опекуна
(попечителя), в приемной или патронатной семье и являющимся выпускниками
образовательных организаций, после получения ими основного общего или
среднего общего образования с приложением ____________ документов принято
"____" _______________ 20__ года и зарегистрировано под N ______ в ________
___________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа)
___________________________________________ _______________________________
(подпись специалиста, принявшего заявление) (расшифровка подписи)
"____" ____________ 20___ г. ____________________________
(подпись заявителя)