Приложение к Постановлению от 30.06.2017 г № 48НПА Административный регламент
Главе городского округа Жигулевск
____________________________________________
(наименование руководителя и
уполномоченного органа)
____________________________________________
Наименование, юридический и почтовый адреса,
_____________________________________________
ИНН, ОГРН, банковские реквизиты -
для юридических лиц,
_____________________________________________
Ф.И.О., адрес регистрации
_____________________________________________
(места жительства) - для физических лиц
_____________________________________________
_____________________________________________
номер телефона, факс, адрес электронной почты
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать впервые, взамен ранее выданного разрешения на
строительство, срок которого не истек,
(нужное подчеркнуть)
разрешение на строительство, реконструкцию
(нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(наименование объекта)
___________________________________________________________________________
на земельном участке по адресу: ___________________________________________
(город, район, улица,
кадастровый номер участка)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
сроком на ________________________ месяца(ев).
Право на пользование землей закреплено ________________________________
(наименование документа)
от "__" ___________ 20__ г. N _________________.
Проектная документация на строительство объекта разработана
___________________________________________________________________________
(наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские реквизиты
__________________________________________________________________________,
(наименование банка, р/с, к/с, БИК)
имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное
___________________________________________________________________________
(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)
___________________________________________________________________________
от "__" ____________ 20__ г. N _____.
Дополнительно информируем:
1) реквизиты проекта планировки территории и проекта межевания
территории _______________________________________________________________;
(форма правового акта, наименование принявшего его органа, дата,
номер и наименование правового акта)
2) реквизиты правового акта об утверждении градостроительного плана
земельного участка _______________________________________________________;
(форма правового акта, наименование принявшего его
органа, дата, номер и наименование правового акта)
3) строительный контроль в процессе строительства осуществляется
___________________________________________________________________________
(наименование организации, ИНН,
___________________________________________________________________________
юридический и почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона)
в соответствии с договором от "__" __________ 20__ г. N____
Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем
заявлении сведениями, сообщать в _________________________________________.
(наименование администрации)
Прошу результат предоставления муниципальной услуги в форме документа
на бумажном носителе:
а) вручить лично;
б) направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в
форме документа на бумажном носителе.
(нужное подчеркнуть)
Даю согласие на обработку моих персональных данных, указанных в
заявлении, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации
о персональных данных.
Застройщик
______________ _____________ __________________________________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
"__" _______________ 20__ г.
М.П.