Приложение к Постановлению от 21.06.2006 г № 74 Заявление

Заявление о предоставлении земельного участка, государственная собственность на который не разграничена, в городском округе самара для целей, не связанных со строительством

                                       В департамент имущественных
                                       отношений Самарской области
    От ___________________________________________________________
           (для юридических лиц - полное наименование,
__________________________________________________________________
                  организационно-правовая форма,
             сведения о государственной регистрации;
                  для физических лиц - фамилия,
      имя, отчество, паспортные данные) (далее - заявитель).
    Адрес заявителя(ей) __________________________________________
                            (местонахождение юридического лица;
__________________________________________________________________
               место регистрации физического лица)
    Телефон (факс) заявителя(ей): ________________________________
    Иные сведения о заявителе ____________________________________
                                   (для юридических лиц: ОКПО,
__________________________________________________________________
           ОКОГУ, ОКАТО, ОКОНХ, ИНН, реестровый номер)
    Прошу(сим) предоставить ______________________________________
                        (испрашиваемое право на земельный участок)
земельный участок, находящийся  в  государственной  собственности,
предполагаемое местоположение земельного участка ________________,
предполагаемая площадь земельного участка _________________ кв. м,
предполагаемая цель использования земельного участка ____________.
    Иные сведения о земельном участке ___________________________.
                                          (кадастровый номер,
                                       если земельный участок
                                      поставлен на государственный
                                           кадастровый учет)
    Приложение:
    Заявитель: _____________________ Подпись _____________________
                (Ф.И.О., должность
                   представителя
                 юридического лица;
              Ф.И.О. физического лица)
    " __ " __________ 200__ г.                             М.П.