Приложение к Приказу от 12.07.2006 г № 173 Состав
Клиники государственного образовательного
учреждения высшего профессионального образования
"Самарский государственный медицинский университет
федерального агентства по здравоохранению
и социальному развитию"
Центр трансплантации почки.
Отделение забора и консервации органов и тканей
ПАСПОРТ ТРУПНОЙ ПОЧКИ
ЛЕВАЯ ПОЧКА
Дата ____________ Ф.И.О. донора __________________________________________
Дата рождения _______________________________ Возраст __________ Пол _____
Дата смерти ______________________________/200 _____ в _____ ч. _____ мин.
Диагноз __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
ЛПУ ______________________________________________________________________
Группа крови _______ Резус фактор ________ Результат типирования _________
__________________________________________________________________________
Результаты анализов (направление на исследование материала N ______) -
ВИЧ _________; гепатит В ________; гепатит С ________; сифилис __________;
CMV _________.
ЛЕВАЯ ПОЧКА
Колво артерий: ______ Площадка _______
Колво вен: __________ Площадка _______
Мочеточник: длинный/короткий
Замечания: ____________________________
Медикаменты: __________________________
_______________________________________
_______________________________________
___________________________________
Гепарин ______ в ____ час.______ мин.
Начало первичной тепловой ишемии ______
Начало холодовой перфузии _____________
Консервант ___________ Объем __________
Качество перфузии: отличное (хорошее),
плохое ________________________________ | РЕЦИПИЕНТ
Ф.И.О. ______________
| ВОЗРАСТ _____________
ГРУППА КРОВИ ________
ТИПИРОВАНИЕ _________
_____________________
АНТИТЕЛА ____________
| Кросс-матч __________
Лаборатория
|
|
КЛИНИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ ДОНОРА
ЗА ПОСЛЕДНИЕ 24 ЧАСА ПЕРЕД СМЕРТЬЮ
Давление: ____________________________________________________ мм. рт. ст.
Температура тела: ________________________________________________________
Мочевина крови: __________________________________________________________
Креатинин крови: _________________________________________________________
Общий анализ мочи: _______________________________________________________
Диурез: последние 24 часа ________________ последний час _________________
Диуретики: _______________________________________________________________
Вазопрессоры: ____________________________________________________________
Другая почка пересажена (Ф.И.О. и центр) _________________________________
__________________________________________________________________________
Причина, по которой почка не рекомендована: ______________________________
__________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество хирурга, выполнившего забор органа: _______________
__________________________________________________________________________
ПОДПИСЬ: