Приложение к Постановлению от 22.08.2006 г № 1733 Положение


       Форма типового Согласия пациента на медицинское вмешательство
              СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО
                            1. Общие положения
1.1. Я,___________________________________________________________________
        (фамилия, имя, отчество пациента или его законного представителя;
_________________________________________________________________________,
                  лица, действующего по его доверенности)
проинформирован врачом____________________________________________________
                             (фамилия, имя, отчество врача)
о   правах   пациента  в соответствии со ст. 30 Основ законодательства  РФ
об охране здоровья граждан Российской Федерации.
1.2. Согласно  ст.  31  Основ  законодательства об охране здоровья граждан
Российской Федерации по  моей  воле в доступной  форме я получил имеющуюся
информацию  о состоянии  моего здоровья, включающую сведения о результатах
обследования,    наличии    заболевания,    диагнозе заболевания, прогнозе
заболевания,   методах   лечения,   связанном   с  методами лечения риске,
возможных  вариантах  медицинского  вмешательства,  последствиях возможных
вариантов медицинского вмешательства, результатах лечения, проведенного до
предлагаемого медицинского вмешательства.
1.3. В  случаях,   предусмотренных  законом,  информированное добровольное
согласие  на  медицинское  вмешательство   дают   законные   представители
пациента; в случаях, когда состояние пациента позволяет выразить ему волю,
но он   испытывает   затруднения   при   восприятии и анализе информации о
состоянии  своего  здоровья,  пациент  вправе  пригласить по своему выбору
представителя   для  защиты  своих прав и законных интересов, в частности,
оказания   помощи  в  принятии  решения  об  информированном  добровольном
согласии  на медицинское  вмешательство, лицо, действующее по доверенности
пациента,   удостоверяет  факт  информированного   добровольного  согласия
пациента на медицинское вмешательство своей подписью.
1.4. Результаты    лечения   с    применением   предлагаемого медицинского
вмешательства будут сообщены мне дополнительно.
                  2. Сведения о результатах обследования
2.1. Результаты обследования, проведенного врачом_________________________
                                                     (фамилия, имя,
_________________________________________________________________________:
                                            отчество врача)
                     3. Сведения о наличии заболевания
3.1. Наличие     заболевания    подтверждается   следующими   результатами
обследования: ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
                    4. Сведения о диагнозе заболевания
4.1. Диагноз заболевания:_________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Шифр Международной классификации болезней (МКБ-10) -______________________
                    5. Сведения о прогнозе заболевания
5.1. Заболевание является:________________________________________________
5.2. При   отсутствии  медицинского   вмешательства   возможны   следующие
тяжелые последствия:______________________________________________________
5.3. При  своевременном  медицинском  вмешательстве возрастает вероятность
благоприятного прогноза заболевания, сущность которого заключается в______
__________________________________________________________________________
                       6. Сведения о методах лечения
6.1. Медицинское вмешательство осуществляется в три этапа:
первый этап - подготовительный;
второй этап - основной;
третий этап - заключительный.
6.2. Содержание первого (подготовительного) этапа:________________________
__________________________________________________________________________
6.3. Длительность первого этапа составляет________________________________
6.4. Характеристика   методики   выполнения   медицинских  вмешательств на
первом этапе:_____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
6.5. Кратность   выполнения   действий   при   осуществлении   медицинских
вмешательств на первом этапе определяется врачом.
6.6. Содержание второго (основного) этапа:________________________________
__________________________________________________________________________
6.7. Длительность второго этапа зависит от состояния пациента, но не может
быть менее________________________________________________________________
6.8. Характеристика методики выполнения медицинских вмешательств на втором
этапе:____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
6.9. Кратность    выполнения    действий  при  осуществлении   медицинских
вмешательств на втором этапе определяется врачом.
6.10. Содержание третьего (заключительного) этапа:________________________
__________________________________________________________________________
6.11. Длительность третьего этапа_________________________________________
6.12. Характеристика   методики   выполнения  медицинских  вмешательств на
третьем этапе:____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
6.13. Кратность    выполнения   действий   при   осуществлении медицинских
вмешательств на третьем этапе определяется врачом.
6.14. Клиническая эффективность медицинского вмешательства  заключается  в
__________________________________________________________________________
6.15. При   отсутствии   клинической   эффективности   показано  продление
медицинского  вмешательства,  длительность  которого определяется врачом и
согласуется с пациентом.
                           _____________________
                            (подпись пациента)
             7. Сведения о связанном с методами лечения риске
7.1. По   данным  научной литературы и клинической практики с применяемыми
методами лечения связан риск:_____________________________________________
       8. Сведения о возможных вариантах медицинского вмешательства
8.1. Возможными вариантами медицинского вмешательства являются:___________
__________________________________________________________________________
               9. Сведения о последствиях возможных вариантов
                        медицинского вмешательства
9.1. Последствием     применения    возможных    вариантов    медицинского
вмешательства является____________________________________________________
                    10. Сведения о результатах лечения,
                      проведенного до предлагаемого
                        медицинского вмешательства
__________________________________________________________________________
Результаты    лечения,    проведенного   до    предлагаемого  медицинского
вмешательства, можно характеризовать следующим образом:___________________
__________________________________________________________________________
                       11. Заключительные положения
11.1. В процессе  изложения  информации о состоянии моего здоровья врач не
приукрашивал возможностей   предлагаемого   медицинского   вмешательства и
не скрывал  возможных осложнений предлагаемого медицинского вмешательства.
11.2. Я,  в свою  очередь, полно  и достоверно изложил  врачу информацию о
жалобах, истории заболевания, истории жизни, в частности, о перенесенных и
имеющихся   в  настоящее  время инфекционных заболеваниях, чтобы исключить
заражение  или постановку в опасность заражения инфекционным заболеванием
других лиц.
11.3. Информация   о состоянии  моего  здоровья излагалась в доступной для
меня форме и позволяет констатировать, что, отдавая отчет своим  действиям
и  имея  возможность руководить  ими, на основании полученной информации о
состоянии моего здоровья я даю  информированное добровольное согласие   на
медицинское вмешательство
__________________________________________________________________________
       (название медицинского вмешательства - записывается пациентом
__________________________________________________________________________
              собственноручно или врачом по просьбе пациента)
"____" ___________ 200_ г.                        _____________________
                                                   (подпись пациента)
                12. Дополнительная информация для пациента
                            и членов его семьи
12.1. При  проведении  всех медицинских  мероприятий  необходимым условием
является  строгое выполнение  всех предписаний врача, приема медикаментов,
лечебно-охранительного  режима,  особенностей  питания,  условий  ухода за
пациентом.
12.2. Недопустимым является прием в процессе лечения алкогольных напитков,
наркотических  средств,  психотропных веществ, а также любых лекарственных
средств без назначения врача.
"____" ___________ 200_ г.                        _____________________
                                                    (подпись пациента)
"____ ____________ 200_ г.                ________________________________
                                           (подпись члена семьи пациента)