Приложение к Постановлению от 22.08.2006 г № 1733 Положение
Форма типового Согласия пациента на медицинское вмешательство
СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО
1. Общие положения
1.1. Я,___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество пациента или его законного представителя;
_________________________________________________________________________,
лица, действующего по его доверенности)
проинформирован врачом____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество врача)
о правах пациента в соответствии со ст. 30 Основ законодательства РФ
об охране здоровья граждан Российской Федерации.
1.2. Согласно ст. 31 Основ законодательства об охране здоровья граждан
Российской Федерации по моей воле в доступной форме я получил имеющуюся
информацию о состоянии моего здоровья, включающую сведения о результатах
обследования, наличии заболевания, диагнозе заболевания, прогнозе
заболевания, методах лечения, связанном с методами лечения риске,
возможных вариантах медицинского вмешательства, последствиях возможных
вариантов медицинского вмешательства, результатах лечения, проведенного до
предлагаемого медицинского вмешательства.
1.3. В случаях, предусмотренных законом, информированное добровольное
согласие на медицинское вмешательство дают законные представители
пациента; в случаях, когда состояние пациента позволяет выразить ему волю,
но он испытывает затруднения при восприятии и анализе информации о
состоянии своего здоровья, пациент вправе пригласить по своему выбору
представителя для защиты своих прав и законных интересов, в частности,
оказания помощи в принятии решения об информированном добровольном
согласии на медицинское вмешательство, лицо, действующее по доверенности
пациента, удостоверяет факт информированного добровольного согласия
пациента на медицинское вмешательство своей подписью.
1.4. Результаты лечения с применением предлагаемого медицинского
вмешательства будут сообщены мне дополнительно.
2. Сведения о результатах обследования
2.1. Результаты обследования, проведенного врачом_________________________
(фамилия, имя,
_________________________________________________________________________:
отчество врача)
3. Сведения о наличии заболевания
3.1. Наличие заболевания подтверждается следующими результатами
обследования: ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
4. Сведения о диагнозе заболевания
4.1. Диагноз заболевания:_________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Шифр Международной классификации болезней (МКБ-10) -______________________
5. Сведения о прогнозе заболевания
5.1. Заболевание является:________________________________________________
5.2. При отсутствии медицинского вмешательства возможны следующие
тяжелые последствия:______________________________________________________
5.3. При своевременном медицинском вмешательстве возрастает вероятность
благоприятного прогноза заболевания, сущность которого заключается в______
__________________________________________________________________________
6. Сведения о методах лечения
6.1. Медицинское вмешательство осуществляется в три этапа:
первый этап - подготовительный;
второй этап - основной;
третий этап - заключительный.
6.2. Содержание первого (подготовительного) этапа:________________________
__________________________________________________________________________
6.3. Длительность первого этапа составляет________________________________
6.4. Характеристика методики выполнения медицинских вмешательств на
первом этапе:_____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
6.5. Кратность выполнения действий при осуществлении медицинских
вмешательств на первом этапе определяется врачом.
6.6. Содержание второго (основного) этапа:________________________________
__________________________________________________________________________
6.7. Длительность второго этапа зависит от состояния пациента, но не может
быть менее________________________________________________________________
6.8. Характеристика методики выполнения медицинских вмешательств на втором
этапе:____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
6.9. Кратность выполнения действий при осуществлении медицинских
вмешательств на втором этапе определяется врачом.
6.10. Содержание третьего (заключительного) этапа:________________________
__________________________________________________________________________
6.11. Длительность третьего этапа_________________________________________
6.12. Характеристика методики выполнения медицинских вмешательств на
третьем этапе:____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
6.13. Кратность выполнения действий при осуществлении медицинских
вмешательств на третьем этапе определяется врачом.
6.14. Клиническая эффективность медицинского вмешательства заключается в
__________________________________________________________________________
6.15. При отсутствии клинической эффективности показано продление
медицинского вмешательства, длительность которого определяется врачом и
согласуется с пациентом.
_____________________
(подпись пациента)
7. Сведения о связанном с методами лечения риске
7.1. По данным научной литературы и клинической практики с применяемыми
методами лечения связан риск:_____________________________________________
8. Сведения о возможных вариантах медицинского вмешательства
8.1. Возможными вариантами медицинского вмешательства являются:___________
__________________________________________________________________________
9. Сведения о последствиях возможных вариантов
медицинского вмешательства
9.1. Последствием применения возможных вариантов медицинского
вмешательства является____________________________________________________
10. Сведения о результатах лечения,
проведенного до предлагаемого
медицинского вмешательства
__________________________________________________________________________
Результаты лечения, проведенного до предлагаемого медицинского
вмешательства, можно характеризовать следующим образом:___________________
__________________________________________________________________________
11. Заключительные положения
11.1. В процессе изложения информации о состоянии моего здоровья врач не
приукрашивал возможностей предлагаемого медицинского вмешательства и
не скрывал возможных осложнений предлагаемого медицинского вмешательства.
11.2. Я, в свою очередь, полно и достоверно изложил врачу информацию о
жалобах, истории заболевания, истории жизни, в частности, о перенесенных и
имеющихся в настоящее время инфекционных заболеваниях, чтобы исключить
заражение или постановку в опасность заражения инфекционным заболеванием
других лиц.
11.3. Информация о состоянии моего здоровья излагалась в доступной для
меня форме и позволяет констатировать, что, отдавая отчет своим действиям
и имея возможность руководить ими, на основании полученной информации о
состоянии моего здоровья я даю информированное добровольное согласие на
медицинское вмешательство
__________________________________________________________________________
(название медицинского вмешательства - записывается пациентом
__________________________________________________________________________
собственноручно или врачом по просьбе пациента)
"____" ___________ 200_ г. _____________________
(подпись пациента)
12. Дополнительная информация для пациента
и членов его семьи
12.1. При проведении всех медицинских мероприятий необходимым условием
является строгое выполнение всех предписаний врача, приема медикаментов,
лечебно-охранительного режима, особенностей питания, условий ухода за
пациентом.
12.2. Недопустимым является прием в процессе лечения алкогольных напитков,
наркотических средств, психотропных веществ, а также любых лекарственных
средств без назначения врача.
"____" ___________ 200_ г. _____________________
(подпись пациента)
"____ ____________ 200_ г. ________________________________
(подпись члена семьи пациента)