Приложение к Закону от 11.02.2004 г № 12-ГД
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ.
МЕСТНЫЙ РЕФЕРЕНДУМ В САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ
____________________________________
(наименование муниципального образования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую
с инициативой проведения местного референдума в Самарской области
с формулировкой вопроса: "________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
и зарегистрированную _____________________________________________________
__________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего регистрационное свидетельство)
Регистрационное свидетельство N ___, выданное "___"___________ ___ г.
| N
п/п |
Фамилия,
имя,
отчество
(полностью) |
Адрес
места
жительства |
Год рождения
(в возрасте
18 лет
на день
голосования число и месяц
рождения) |
Серия
и номер
паспорта
или
заменяющего
его
документа |
Подпись
участника
референдума |
Дата
внесения
подписи |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подписной лист местного референдума в Самарской области заверяю:
__________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество лица, собиравшего подписи,
__________________________________________________________________________
дата рождения, адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи
__________________________________________________________________________
паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,
__________________________________________________________________________
с указанием наименования или кода выдавшего его органа
_____________________________________
(подпись и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы:
__________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
________________________________
(подпись и дата ее внесения)