Приложение к Закону от 11.02.2004 г № 12-ГД Лист
Подписной лист. местный референдум в самарской области ____________________________________ (наименование муниципального образования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу,
выступившую с инициативой проведения местного референдума в
Самарской области с формулировкой вопроса: "______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
и зарегистрированную _____________________________________________
__________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего регистрационное свидетельство)
Регистрационное свидетельство N ___, выданное "___"
_____________ ___ г.
| N
п/п |
Фамилия,
имя,
отчество
(полностью) |
Адрес
места
жительства |
Год рождения
(в возрасте
18 лет
на день
голосования число и месяц
рождения) |
Серия
и номер
паспорта
или
заменяющего
его
документа |
Подпись
участника
референдума |
Дата
внесения
подписи |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подписной лист местного референдума в Самарской области
заверяю: ________________________________________________________
фамилия, имя, отчество лица, собиравшего подписи,
_________________________________________________________________
дата рождения, адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи
_________________________________________________________________
паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,
_________________________________________________________________
с указанием наименования или кода выдавшего его органа
____________________________
(подпись и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы:
_________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
____________________________
(подпись и дата ее внесения)