Приложение к Приказу от 22.12.2006 г № 322 Состав

Заключение комиссии по отбору и направлению больных для получения высокотехнологичной медицинской помощи в федеральных медицинских учреждениях № _ от ___ 200 г.

Название медицинского учреждения,
город________________________________________________

1. Код       ┌─┬─┬─┐   2. Номер
льготы          полиса ОМС

страхового

─────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────
3. Ф.И.О.        │
─────────────────┴───────────┬──────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬───────────────────
4. Пол: 1 - муж.; 2 - жен.   │5. Дата рождения  │ │ │ │ │ │ │ │ │
─────────────────────────────┴──────────────────┴─┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴───────────────────
6. Документ, удостоверяющий личность              │
(название,│серия и номер):                        │
──────────────────────────────────────────┬───────┴─────────────────────────────────
7. Адрес регистрации по месту жительства: │
──────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────
8. Социальный статус, в т.ч. занятость: 1 - дошкольник: 1.1 -
организован,
1.2 - неорганизован; 2 - учащийся; 3 - работающий; 4 -
неработающий;

5  пенсионер; 6  военнослужащий, код

7членсемьивоеннослужащего;8БОМЖ

────────────────────────────────────────
9. Инвалидность: 1 - I гр., 2 - II гр., 3 - III гр., 4 -
установлена впервые
в жизни, 5 - степень инвалидности - , 6 - ребенок-инвалид, 7 -
инвалид с детства;
8 - снята
------------------------------------------------------------------
10. диагноз (полный) Код по МКБ-10
------------------------------------------------------------------
11. Профиль ВМП, вид ВМП (при направлении), цель направления
------------------------------------------------------------------
Подпись Сопредседателя Комиссии _______________________
Члены Комиссии:
- главный специалист министерства _______________________
- главный внештатный специалист министерства (по профилю)
_______________________
- секретарь Комиссии _______________________.