Приказ Министерства здравоохранения Самарской области от 26.05.2005 № 172
О Порядке взаимодействия органов и учреждений Самарской области по вопросам жизнеустройства детей в возрасте до 3-х лет, оставшихся без попечения родителей
ДЕПАРТАМЕНТ ПО ВОПРОСАМ СЕМЬИ, МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ ПРИКАЗ от 19 мая 2005 г. N 8 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ ПРИКАЗ от 26 мая 2005 г. N 172 ГЛАВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ ВНУТРЕННИХ ДЕЛ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ ПРИКАЗ от 26 мая 2005 г. N 371 МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ ПРИКАЗ от 29 апреля 2005 г. N 1 О ПОРЯДКЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ОРГАНОВ И УЧРЕЖДЕНИЙ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ ПО ВОПРОСАМ ЖИЗНЕУСТРОЙСТВА ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТЕ ДО 3-Х ЛЕТ, ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ В целях защиты законных прав и интересов детей, повышенияэффективности социализации детей, оставшихся без попечения родителей иуменьшения числа случаев отказов от новорожденных детей в учрежденияхздравоохранения женщинами, в том числе не имеющими документов,удостоверяющих их личность, для обеспечения своевременного оформлениядокументов, позволяющих ускорить устройство детей данной категории взамещающие семьи, на основании: ст.ст.122,123 Семейного кодекса РФ,ст. ст. 1, 4, 7, 8, 10, 15 ФЗ от 24.07.1998 N 124-ФЗ "Об основныхгарантиях прав ребенка в Российской Федерации", ст. ст. 9, 12, 13, 14,16, 18, 20 ФЗ от 24.06.1999 N 120-ФЗ "Об основах системы профилактикибезнадзорности и правонарушений несовершеннолетних", постановленияПравительства РФ от 29.03.2000 N 275 "Об утверждении правил передачидетей на усыновление (удочерение) и осуществления контроля заусловиями их жизни и воспитания в семьях усыновителей на территорииРоссийской Федерации и правил постановки на учет консульскимиучреждениями РФ детей, являющихся гражданами РФ и усыновленныхиностранными гражданами или лицами без гражданства", приказа МЗ РФ от24.01.2003 N 2 "О совершенствовании деятельности дома ребенка", ст.ст. 3, 5, 10, 11, 12, 13 Закона Самарской области от 02.04.1998 N 2-ГД"Об организации деятельности по осуществлению опеки и попечительства вСамарской области" и усиления межведомственного взаимодействия органови учреждений Самарской области по данному направлению деятельности,утверждаем: 1. Порядок взаимодействия органов и учреждений Самарской областипо вопросам жизнеустройства детей в возрасте до 3-х лет, оставшихсябез попечения родителей (приложение N 1). 2. Список родильных отделений Самарской области и закрепленных заними дежурных частей отделов внутренних дел (далее - ОВД) Самарскойобласти (приложение N 2). 3. Форму заявления о согласии на усыновление (удочерение) ребенка(приложение N 3). 4. Форму заявления о временном устройстве ребенка в Дом ребенка(приложение N 3-а). 5. Форму акта об оставлении ребенка в лечебно-профилактическомучреждении (приложение N 4). 6. Перечень документов, необходимых для перевода детей в возрастедо 3-х лет, оставшихся без попечения родителей, в учреждения службысемьи Самарской области (образования, здравоохранения) и формированияличного дела ребенка (приложение N 5). 7. Список экспертных комиссий для обследования детей изакрепленных за ними территорий обслуживания (приложение N 6). 8. Перечень медицинских документов, представляемых принаправлении ребенка в возрасте до 3-х лет, оставшегося без попеченияродителей на экспертную медицинскую комиссию (приложение N 7). 9. Контроль за исполнением актов, перечисленных в пунктах 1 - 8возложить на: - заместителя министра труда и социального развития Самарскойобласти, руководителя департамента по вопросам семьи, материнства идетства Самарской области Шашарину Е.Б.; - заместителя начальника ГУВД Самарской области Шахова А.Н.; - заместителя министра образования и науки Самарской областиПрудникову В.А.; - руководителя управления медицинских проблем материнства идетства министерства здравоохранения Самарской области Антимонову М.Ю. Руководитель департамента по вопросам семьи, материнства и детства Самарской области Е.Б. Шашарина Министр здравоохранения Самарской области Г.И. Гусарова Начальник Главного управления внутренних дел Самарской области В.П. Глухов Министр образования и науки Самарской области Е.Я. Коган Приложение N 1 к межведомственному приказу ПОРЯДОК ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ОРГАНОВ И УЧРЕЖДЕНИЙ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ ПО ВОПРОСАМ ЖИЗНЕУСТРОЙСТВА ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТЕ ДО 3-Х ЛЕТ, ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ 1. Руководители учреждений здравоохранения обеспечивают: 1.1. Предоставление данных, сообщенных женщиной без документов,удостоверяющих ее личность, и поступившей на роды (фамилия, имя,отчество, дата и место рождения, национальность, адрес фактическогопроживания, адрес регистрации по месту жительства, номер телефона,данные полиса обязательного медицинского страхования, паспорта илииного документа, удостоверяющего личность) в дежурную частьтерриториального ОВД (согласно приложения N 2). 1.2. Незамедлительное информирование территориального комитета(отдела) по делам семьи, материнства и детства в случае возникновенияситуации отказа от новорожденного, с указанием данных о женщине,полученных из документов, удостоверяющих личность женщины, а приотсутствии таковых - данных из ОВД по установлению личностибеременной, роженицы или родильницы. 1.3. Оформление заявления родителей (единственного родителя) осогласии на усыновление (удочерение) или составление акта обоставлении ребенка - в случае ухода матери из учрежденияздравоохранения, в соответствии с типовыми формами документов инезамедлительное (в течение суток) сообщение в территориальный органопеки и попечительства о детях, оставшихся без попечения родителей, ирегиональному оператору государственного банка данных в Областнойцентр усыновления, опеки и попечительства (приложения NN 3, 4). 1.4. Организацию перевода ребенка (если он находится в роддоме) вдетскую больницу (педиатрическое отделение) с целью полногомедицинского обследования, лечения (по показаниям) и подготовкимедицинского заключения о состоянии его здоровья. 2. ОВД Самарской области обеспечивает организацию работы поустановлению личности женщины, госпитализированной на роды бездокументов, удостоверяющих ее личность и находящейся в беспомощном илиином состоянии, опасном для ее здоровья и жизни с целью защиты прав изаконных интересов ребенка, находящегося в трудной жизненной ситуации. 2.1 Начальники смен дежурных частей ОВД Самарской областиосуществляют: - проверку полученных анкетных данных, поступивших из учрежденияздравоохранения, о женщинах, указанной категории; - сообщение результатов проверки в учреждение здравоохранения; - при не установлении данных, поступивших из учрежденияздравоохранения, передают информацию в подразделения по организациидеятельности участковых уполномоченных милиции для организациирозыска. 2.2. Участковые уполномоченные милиции, инспектора по деламнесовершеннолетних ОВД осуществляют: 2.2.1. организацию работы по установлению личности поступившей влечебное учреждение роженицы (родильницы), находящейся в беспомощномили ином состоянии, опасном для ее здоровья и жизни в соответствии сдействующим законодательством и соблюдением правил конфиденциальности; 2.2.2. сообщение установленных сведений в учрежденияздравоохранения, направивших информацию. 3. Руководители комитетов (отделов) по вопросам семьи,материнства и детства администраций городов и районов областиобеспечивают: 3.1. незамедлительное проведение работы с родителем (родителями)по предотвращению отказа от ребенка, информирование о возможности, вслучае необходимости, временного помещения женщины в кризисныйстационар, социальную гостиницу, передачу ребенка под опекуродственникам или при нахождении ее в трудной жизненной ситуации, -временное бесплатное помещение ребенка на срок до 6 месяцев вгосударственное учреждение (дом ребенка); В случае отказа от ребенка: 3.2. установление правового статуса ребенка, оставшегося безпопечения родителей; 3.3. регистрацию ребенка в органах ЗАГСа; 3.4. составление акта обследования жилищно-бытовых условийродителей (единственного родителя) ребенка (детей), оставшегося безродительского попечения, и подготовку заключения о целесообразностипомещение ребенка (детей) в государственное учреждение в срок до 3-хдней с момента получения информации; 3.5. сбор сведений о ближайших родственниках ребенка (братья,сестры, бабушки, дедушки, дяди, тети); 3.6. формирование обязательной документации, необходимой дляопределения формы устройства ребенка (справка с места жительства,свидетельство о смерти родителей (родителя), справка о состоянииздоровья родителей (родителя), удостоверения на право полученияпособия и т.д.); 3.7. получение путевки в специализированные учреждения службысемьи, материнства и детства (органов образования или здравоохранения)в соответствии с потоками распределения; 3.8. подготовку в течение 1 месяца материала для принятиятерриториальным органом исполнительной власти постановления(распоряжения) определении формы устройства ребенка; 3.9. постановку ребенка, оставшегося без попечения родителей, научет, направление его анкеты региональному оператору государственногобанка данных - областной центр усыновления, опеки и попечительства (втечение месяца). 4. Руководители специализированных учреждений службы семьи(здравоохранения, образования) обеспечивают прием ребенка вустановленном порядке (приложение N 5). Приложение N 2 к межведомственному приказу СПИСОК РОДИЛЬНЫХ ОТДЕЛЕНИЙ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ И ДЕЖУРНЫХ ЧАСТЕЙ ОВД САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ----T---------------------T---------------------¬¦ N ¦Родильное отделение ¦Дежурная часть ОВД ¦+---+---------------------+---------------------+¦ 1.¦Самарская областная¦Кировское РУВД ¦¦ ¦клиническая больница¦г. Самара, пр-т¦¦ ¦им. Калинина г.¦Кирова, 223 ¦¦ ¦Самара, ул.¦тел. 56-07-66,¦¦ ¦Ташкентская, 159, ¦56-08-02 ¦¦ ¦тел. 58-24-00,¦ ¦¦ ¦56-89-00 ¦ ¦+---+---------------------+---------------------+¦ 2.¦Самарский областной ¦Железнодорожный РОВД,¦¦ ¦клинический ¦г. Самара,¦¦ ¦кардиологический ¦Комсомольская пл., 26¦¦ ¦диспансер г. Самара, ¦тел. 33-53-33,¦¦ ¦ул. Аэродромная, 43 ¦78-16-52 ¦¦ ¦тел. 66-44-79,¦ ¦¦ ¦66-19-48 ¦ ¦+---+---------------------+---------------------+¦ 3.¦Городская больница¦Октябрьский РОВД ¦¦ ¦N 1 им. Пирогова г.¦г. Самара, пр-т¦¦ ¦Самара, ул. Полевая,¦Ленина, 13А ¦¦ ¦80 ¦тел. 34-02-02,¦¦ ¦тел. 37-15-07,¦34-14-11 ¦¦ ¦37-16-94 ¦ ¦+---+---------------------+---------------------+¦ 4.¦Городская больница¦Промышленное РУВД ¦¦ ¦N 2 им. Семашко г.¦г. Самара, ул.¦¦ ¦Самара, ул. Калинина,¦Калинина, 13 ¦¦ ¦32 ¦тел. 95-90-65,¦¦ ¦тел. 95-30-43,¦95-86-83 ¦¦ ¦66-90-81 ¦ ¦+---+---------------------+---------------------+¦ 5.¦МСЧ N 17 г. Самара, ¦Куйбышевский РОВД ¦¦ ¦ул. Медицинская, 4¦г. Самара, ул.¦¦ ¦тел. 30-33-09,¦Егорова, 18 ¦¦ ¦30-10-88 ¦тел. 30-03-00,¦¦ ¦ ¦30-00-02 ¦+---+---------------------+---------------------+¦ 6.¦Городская больница¦Центральное РУВД ¦¦ ¦N 2 им. Баныкина г.¦г. Тольятти, ул.¦¦ ¦Тольятти, ул.¦Чапаева, 64 ¦¦ ¦Баныкина, 8 ¦тел. (8482)22-98-02,¦¦ ¦тел. (8482) 26-51-24,¦22-98-07 ¦¦ ¦48-56-64 ¦ ¦+---+---------------------+---------------------+¦ 7.¦Городская больница¦Автозаводское РУВД ¦¦ ¦N 5 "МедВАЗ" г.¦г. Тольятти, ул.¦¦ ¦Тольятти ул. Новый ¦Революционная, 11/33¦¦ ¦проезд, 2 ¦тел. (8482)37-41-69,¦¦ ¦тел. (8482)30-98-16,¦37-43-41 ¦¦ ¦35-01-02 ¦ ¦+---+---------------------+---------------------+¦ 8.¦ЦГБ г. Сызрани, г.¦УВД г. Сызрани, ¦¦ ¦Сызрань, ул.¦г. Сызрань, ул.¦¦ ¦Комарова, 1 ¦Кирова, 11 ¦¦ ¦тел. (243) 5-44-43,¦тел. (243) 3-38-66 ¦¦ ¦5-44-76 ¦ ¦+---+---------------------+---------------------+¦ 9.¦ЦГБ г.¦ГОВД г.¦¦ ¦Новокуйбышевск, ул.¦Новокуйбышевска, ¦¦ ¦Пирогова, 11 ¦ул. Коммунистическая,¦¦ ¦тел. (235) 3-67-32,¦30 ¦¦ ¦3-67-30 ¦тел. (235) 6-67-81 ¦+---+---------------------+---------------------+¦10.¦ЦГБ г. Чапаевска, ул.¦ГОВД г. Чапаевска,¦¦ ¦Павлова, 5 ¦ул. Красноармейская,¦¦ ¦тел. (239) 3-00-74,¦16, ¦¦ ¦3-43-10 ¦тел. (239) 2-28-55 ¦+---+---------------------+---------------------+¦11.¦ЦГБ г. Жигулевск, ¦ГОВД г. Жигулевска,¦¦ ¦ул. Первомайская, 10 ¦ул. Декабристов, 4¦¦ ¦тел. (84862)2-10-51 ¦тел. (84862) 2-23-90 ¦+---+---------------------+---------------------+¦12.¦ГБ г. Отрадный, ул.¦ГОВД г. Отрадного,¦¦ ¦Отрадная, 15 ¦ул. Новокуйбышевская,¦¦ ¦тел. (261)2-34-95 ¦28 ¦¦ ¦ ¦тел. (261) 2-35-11 ¦+---+---------------------+---------------------+¦13.¦ЦГБ г. Октябрьск, ул.¦ГОВД г. Октябрьска,¦¦ ¦Ленина, 44 ¦ул. Шмидта, 17 ¦¦ ¦тел. (246)4-12-02 ¦тел. (246) 2-11-02 ¦+---+---------------------+---------------------+¦14.¦Алексеевская ЦРБ с.¦Алексеевский РОВД, ¦¦ ¦Алексеевка, ул.¦с. Алексеевка, ул.¦¦ ¦Советская, 1 ¦Советская, 54, ¦¦ ¦тел. (271)2-14-83 ¦тел. (271) 2-21-49 ¦+---+---------------------+---------------------+¦15.¦Безенчукская ЦРБ пос.¦Безенчукский РОВД, ¦¦ ¦Безенчук, ул.¦п. Безенчук, ул.¦¦ ¦Мамистова, 542 ¦Рабочая, 32 ¦¦ ¦тел. (276)2-13-39 ¦тел. (276)2-11-31 ¦+---+---------------------+---------------------+¦16.¦Богатовская ЦРБ, с.¦Богатовский РОВД, ¦¦ ¦Богатое, ул.¦с. Богатое, ¦¦ ¦Советская, 23 тел.¦тел. (266) 2-19-77 ¦¦ ¦(266) 2-15-12 ¦ ¦+---+---------------------+---------------------+¦17.¦Б-Глушицкая ЦРБ, с.¦Б-Глушицкий РОВД, ¦¦ ¦Б-Глушица, ул.¦с. Б-Глушица, ул.¦¦ ¦Зеленая, 12 ¦Советская, 15 ¦¦ ¦тел. (273)2-10-06 ¦тел. (273)2-12-04 ¦+---+---------------------+---------------------+¦18.¦Б-Черниговская ЦРБ,¦Б-Черниговский РОВД,¦¦ ¦с. Б-Черниговка, ул.¦с. Б-Черниговка, пер.¦¦ ¦Полевая, 100 ¦Базарный, 7 ¦¦ ¦тел. (272) 2-17-87 ¦тел. (272) 2-12-89 ¦+---+---------------------+---------------------+¦19.¦Борская ЦРБ, ¦Борский РОВД, ¦¦ ¦с. Борское, ул.¦с. Борское, ¦¦ ¦Октябрьская, 60 ¦тел. (267)2-13-80 ¦¦ ¦тел. (267) 2-13-26 ¦ ¦+---+---------------------+---------------------+¦20.¦Исаклинская ЦРБ, ¦Исаклинский РОВД, ¦¦ ¦с. Исаклы, ул.¦с. Исаклы, ул.¦¦ ¦Куйбышевская, 80 ¦Куйбышевская, 89 ¦¦ ¦тел. (254) 2-16-15 ¦тел. (254) 2-10-02 23¦+---+---------------------+---------------------+¦21.¦Кинельская ЦРБ, ¦Кинельский ГРОВД, ¦¦ ¦г. Кинель, ул.¦г. Кинель, ул.¦¦ ¦Полевая, 23 ¦Крымская, 20 ¦¦ ¦тел. (263)2-15-30,¦тел. (263) 2- 10-02 ¦¦ ¦2-18-30 ¦ ¦+---+---------------------+---------------------+¦22.¦Кинель-Черкасская ¦Кинель-Черкасский ¦¦ ¦ЦРБ, ¦РОВД, ¦¦ ¦с. К-Черкассы, ул.¦с. К-Черкассы, ул.¦¦ ¦Алферова, 8 ¦Ленинская, 36 тел.¦¦ ¦тел. (260) 4-02-32 ¦(260) 4-06-40 ¦+---+---------------------+---------------------+¦23.¦Клявлинская ЦРБ, ¦Клявлинский РОВД, ¦¦ ¦с. Клявлино, ул. ¦с. Клявлино, ул.¦¦ ¦Жукова, 9 ¦Советская, 42 ¦¦ ¦тел. (253) 2-12-39 ¦тел. (253) 2-18-41 ¦+---+---------------------+---------------------+¦24.¦Кошкинская ЦРБ, ¦Кошкинский РОВД, ¦¦ ¦с. Кошки ¦с. Кошки, ул.¦¦ ¦тел. (250)2-17-75 ¦Первомайская, 1 ¦¦ ¦ ¦тел. (250) 2-21-35 ¦+---+---------------------+---------------------+¦25.¦Красноармейская ¦Красноармейский ¦¦ ¦ЦРБ, ¦РОВД, ¦¦ ¦с. Красноармейское,¦с.Красноармейское, ¦¦ ¦ул. Калинина, 76 ¦ул. Шоссейная, 26 ¦¦ ¦тел. (275)2-10-64 ¦тел. (275)2-16-60 ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦+---+---------------------+---------------------+¦26.¦Красноярская ЦРБ, ¦Красноярский ¦¦ ¦с. Красный Яр ¦РОВД, ¦¦ ¦тел. (257) 2-15-49 ¦с. Красный Яр, ул.¦¦ ¦ ¦Комсомольская, 21 ¦¦ ¦ ¦тел. (257)2-13-78 ¦+---+---------------------+---------------------+¦27.¦Нефтегорская ЦРБ, ¦Нефтегорский РОВД, ¦¦ ¦г. Нефтегорск, ул.¦г. Нефтегорск, ул.¦¦ ¦Буровиков, 23 ¦Буровиков, 12 ¦¦ ¦тел. (270)2-10-85 ¦тел. (270)2-19-85 ¦+---+---------------------+---------------------+¦28.¦Пестравская ЦРБ, ¦Пестравский РОВД, ¦¦ ¦с. Пестравка, ул.¦с. Пестравка, ¦¦ ¦Крайнюковская, 105 ¦тел. (274)2-14-02 ¦¦ ¦тел. (274)2-15-79 ¦ ¦+---+---------------------+---------------------+¦29.¦Похвистневская ЦРБ,¦Похвистневский РОВД,¦¦ ¦г. Похвистнево, ул.¦г. Похвистнево, ул.¦¦ ¦Мира, 2А ¦Советская, 4 ¦¦ ¦тел. (256)2-15-98,¦тел. (256) 2-34-69 ¦¦ ¦2-17-49 ¦ ¦+---+---------------------+---------------------+¦30.¦Приволжская ЦРБ, ¦Приволжский РОВД, ¦¦ ¦с. Приволжье, ул.¦с. Приволжье, ¦¦ ¦Больничная, 6 ¦тел. (247) 9-14-84 ¦¦ ¦тел. (247) 9-15-42 ¦ ¦+---+---------------------+---------------------+¦31.¦Сергиевская ЦРБ, ¦Сергиевский РОВД, ¦¦ ¦с. Сергиевск, ул.¦с. Сергиевск, ул. П.¦¦ ¦Ленина, 96 ¦Ганюшина, 15 ¦¦ ¦тел. (251) 2-23-97 ¦тел. (255) 2-14-41,¦¦ ¦ ¦2-16-48 ¦+---+---------------------+---------------------+¦32.¦Ч-Вершинская ЦРБ, ¦Челно-Вершинский ¦¦ ¦с. Ч-Вершины, ул.¦РОВД, ¦¦ ¦Почтовая, 12 ¦с. Ч-Вершины, ул.¦¦ ¦тел. (251) 2-23-97 ¦Почтовая, 3 ¦¦ ¦ ¦тел. (251) 2-28-02 ¦+---+---------------------+---------------------+¦33.¦Хворостянская ЦРБ, ¦Хворостянский РОВД,¦¦ ¦с. Хворостянка, ул.¦с. Хворостянка, ул.¦¦ ¦Саморокова, 2 ¦Советская, 60 ¦¦ ¦тел. (277) 9-24-04 ¦тел. (277) 9-12-58 ¦+---+---------------------+---------------------+¦34.¦Шенталинская ЦРБ, с.¦Шенталинский РОВД, ¦¦ ¦Шентала, ул.¦с. Шентала, ул.¦¦ ¦Больничная, 4 ¦Вокзальная, 63 ¦¦ ¦тел. (252) 2-15-85 ¦тел. (252) 2-13-51 ¦L---+---------------------+---------------------- Приложение N 3 к межведомственному приказу Директору (Главному врачу) __________________________________________________ (наименование лечебно-профилактического учреждения, учреждения для детей-сирот и детей, оставшихся без по печения родителей) ___________________________________________________ (Ф.И.О. руководителя учреждения) От_________________________________________________ (Ф.И.О., дата рождения, место жительства, регистрация (дата и адрес), паспорт (номер, серия, кем и когда выдан), семейное положение, отношение к ребенку (мать, отец) ЗАЯВЛЕНИЕ О СОГЛАСИИ НА УСЫНОВЛЕНИЕ (УДОЧЕРЕНИЕ) Я ____________________________________________________________ (Ф.И.О.)даю согласие на усыновление (удочерение) моего ребенка__________________________________________________________________ (Ф.И.О. ребенка)родившегося(йся) "___"_________ 200_г. в родильном доме (иномлечебно-профилактическом учреждении) _________________________________________________________________________________________________ (наименование населенного пункта) Выбор усыновителей доверяю органам опеки и попечительства. Претензии иметь к органам опеки и попечительства иметь не буду.Правовые последствия передачи ребенка на усыновление (удочерение) мнеразъяснены, т.е. теряются все права, основанные на факте родства сребенком, в т.ч. право на получение от него содержания, а также нальготы и государственные пособия, установленные для граждан, имеющихдетей. Данные о себе: рост ___________________________ см., цвет волос ______________, цвет глаз ________________________________, национальность _________________________________________, (указывается с согласия заявителя) профессия ______________________________________________, (указывается с согласия заявителя) На учете в (ненужное зачеркнуть) кожно-венерологическом состою (не состою) психоневрологическом состою (не состою) наркологическом состою (не состою) диспансерах Данные о другом родителе ребенка (указываются с согласиязаявителя): _______________________________________________________ (Ф.И.О.)рост _________см., цвет волос ___________, цвет глаз _____________,национальность ________________, профессия _______________________, на учете в (ненужное зачеркнуть) кожно-венерологическом (состоит, не состоит, неизвестно) психоневрологическом (состоит, не состоит, неизвестно) наркологическом (состоит, не состоит, неизвестно) диспансерах (состоит, не состоит, неизвестно) Настоящее заявление написано мной добровольно, копия данногозаявления мною получена.Подпись ______________ Дата __________________Подпись гр. ________________ и данные паспорта заверяю. (Ф.И.О.)Руководитель учреждения __________________ ____________________ (подпись) (Ф.И.О.) М.П. Приложение N 3-а к межведомственному приказу ЗАЯВЛЕНИЕ О ВРЕМЕННОМ УСТРОЙСТВЕ РЕБЕНКА В ДОМ РЕБЕНКА О себе сообщаю следующее:Ф.И.О.____________________________________________________________Дата и место проживания___________________________________________Дата и место рождения ____________________________________________Зарегистрирован(а) (постоянно, временно, где, когда, по какомуадресу) __________________________________________________________Паспорт N __________ серия __________ выдан ________________________________________________________________________________________Семейное положение _____________________________________Отношение к ребенку (мать, отец, бабушка, дедушка, опекун) Прошу принять моего ребенка (внука, опекаемого) ___________ вДом ребенка N на срок до _______ месяцев _______________ Причина ________________________________________________________________________________________________________________________ Предупрежден(а), что в случае необоснованного отказа забратьребенка в указанный в заявлении срок, а также отказа от участия вего воспитании, администрация Дома ребенка имеет право предъявитьв суд иск о лишении меня родительских прав (инициировать вопрос обосвобождении от опекунских обязанностей). Подпись матери, отца или лиц, их заменяющих __________________ Дата _________________________________________________________ Подпись руководителя учреждения ______________________________ Приложение N 4 к межведомственному приказу____________________________________________________(наименование лечебно-профилактического учреждения) АКТОБ ОСТАВЛЕНИИ РЕБЕНКА В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОМ УЧРЕЖДЕНИИ "____"____________200 __г. гражданка (гражданин) _______________________________________________________________________________ (Ф.И.О.)"____" ____________года рождения, проживающая(щий) по адресу:_________________________________________________________________________________________________________________________ Ф.И.О. и адрес родителя записаны: с ее (его) слов /наосновании предъявленного документа, удостоверяющего личность <*>_________________________серия ____N ____________, выдан ________________________________________________________________ родила(поместил(а) на лечение) мальчика/девочку и "__"___________ 200 г. покинул(а) учреждение, не оформив согласие наусыновление (удочерение) или заявление о временном помещенииребенка на полное государственное обеспечение. Сведения о другомродителе ребенка (записаны по предъявлению документа,удостоверяющего личность <*>; со слов матери (отца); не имеются):____________________________________________________________________________________________________________________________________ (Ф.И.О. и другие имеющиеся данные)Лечащий врач: __________________________________________ (Ф.И.О., дата, подпись)Юрист: ________________________________________________ (Ф.И.О., дата, подпись)Руководитель учреждения ________________________________ (Ф.И.О., дата, подпись)М.П. ---------------- <*> Документом, удостоверяющим личность гражданина, являетсяпаспорт гражданина Российской Федерации; удостоверение личности иливоенный билет для военнослужащих; справка об освобождении из местлишения свободы; иные документы, удостоверяющие личность гражданина,выдаваемые органами внутренних дел. (Постановление Правительства РФ от17.07.1995 N 713 "Об утверждении правил регистрации и снятия гражданРФ с регистрационного учета по месту пребывания и месту жительства впределах РФ и перечня должностных лиц, ответственных за регистрацию"). Приложение N 5 к межведомственному приказу ПЕРЕЧЕНЬ ДОКУМЕНТОВ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ПЕРЕВОДА ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТЕ ДО 3-Х ЛЕТ, ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ, В УЧРЕЖДЕНИЯ СЛУЖБЫ СЕМЬИ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ (ОБРАЗОВАНИЯ, ЗДРАВООХРАНЕНИЯ) И ФОРМИРОВАНИЯ ЛИЧНОГО ДЕЛА РЕБЕНКА 1. Постановление (распоряжение) администрации по месту жительствародителей об определении ребенка в Дом ребенка. 2. Свидетельство о рождении ребенка. 3. Путевка (направление) в учреждение по принадлежности. 4. Выписка из истории развития ребенка (медицинской картыстационарного больного или истории новорожденного) с осмотром изаключением специалистов (педиатра, хирурга, невропатолога,хирурга-ортопеда, отоларинголога, окулиста и др. специалистов попоказаниям), с результатами клинических (общий анализ крови, мочи),бактериологических (мазки на BL, кишечную группу), серологических (наВИЧ-инфекцию, австралийский антиген, RW) исследований. В выписке из истории развития ребенка (медицинской картыстационарного больного) должны быть отражены результаты следующихинструментальных диагностических исследований: - Электроэнцефалография (по показаниям); - Нейросонография (для детей 1-го года жизни); - Эхоэнцефалография (по показаниям); - Электрокардиография (по показаниям); - Ультразвуковое исследование внутренних органов; - Сведения о состоянии здоровья родителей, включающие данные обиологическом и генеалогическом анамнезе (при их наличии); - Справка об отсутствии инфекционных заболеваний; - При направлении в специализированные образовательные учреждениязаключение психолого-медико-педагогической комиссии. 5. Сведения о родителях и близких родственниках (братьях,сестрах, дедушках, бабушках, дядях, тетях). 6. Подробный акт обследования жилищно-бытовых условий. 7. Справка о первичном учете ребенка. 8. Документы, подтверждающие отсутствие родителей илиневозможность воспитания ими своих детей; свидетельство о смерти,решение суда о лишении родительских прав или отобрании ребенка;приговор суда, сведения о трудовом стаже родителей, акт оподкидывании, справка о болезни родителей и т.д. 9. Справка из ЗАГСа (ф. 25 для одиноких матерей). 10. Страховой медицинский полис. 11. Справка об отсутствии инфекционных заболеваний в квартире илив учреждении, откуда он поступает. Примечание: 1. Подготовка медицинских документов, лабораторные иинструментальные исследования возлагаются на учреждениездравоохранения, остальные документы готовят комитеты (отделы) повопросам семьи, материнства и детства администраций городов и районовобласти. 2. При оформлении органами опеки документов на временноеустройство детей в Дом ребенка, кроме перечисленных, администрациядома ребенка обязана: - заключить с родителями (законными представителями) договор осроке пребывания ребенка в государственном учреждении, но не более чемна 6 месяцев; - известить орган социального защиты населения о прекращении(приостановлении) выплаты пособия; - продление срока пребывания ребенка в Доме ребенка производитьпо решению органа опеки и попечительства; возвращение детей родителям (законным представителям)осуществлять по заключению органа опеки и попечительства, в срок,указанный в соглашении. Дом ребенка обязан уведомить их за две неделидо окончания срока пребывания. Приложение N 6 к межведомственному приказу СПИСОК ЭКСПЕРТНЫХ КОМИССИЙ ДЛЯ ОБСЛЕДОВАНИЯ ДЕТЕЙ И ЗАКРЕПЛЕННЫХ ЗА НИМИ ТЕРРИТОРИЙ ОБСЛУЖИВАНИЯ------------------------T-------------------------------¬¦Экспертные медицинские ¦ Закрепленные территории ¦¦ комиссии ¦ ¦+-----------------------+-------------------------------+¦Самарская областная¦- г.г. Новокуйбышевск,¦¦клиническая больница¦Отрадный, Самара, Чапаевск;¦¦им. Калинина,¦Алексеевский, Безенчукский,¦¦педиатрический корпус ¦Богатовский, Болыпеглушицкий,¦¦ ¦Болыпечерниговский, Борский,¦¦ ¦Волжский, Елховский,¦¦ ¦Исаклинский, Камышлинский,¦¦ ¦Кинельский, Кинель-Черкаский, ¦¦ ¦Клявлинский, Кошкинский,¦¦ ¦Красноармейский, Красноярский, ¦¦ ¦Нефтегорский, Пестравский,¦¦ ¦Похвистневский, Приволжский,¦¦ ¦Сергиевский, Хворостянский,¦¦ ¦Челно-Вершинский, Шенталинский,¦¦ ¦Шигонский, районы. ¦+-----------------------+-------------------------------+¦Сызранская городская¦- г.г. Октябрьск, Сызрань,¦¦больница N 2 ¦Сызранский район. ¦+-----------------------+-------------------------------+¦Тольяттинская городская¦- г.г. Жигулевск, Тольятти,¦¦детская больница N 1 ¦Ставропольский район. ¦L-----------------------+-------------------------------- Приложение N 7 к межведомственному приказу ПЕРЕЧЕНЬ МЕДИЦИНСКИХ ДОКУМЕНТОВ ПРИ НАПРАВЛЕНИИ РЕБЕНКА В ВОЗРАСТЕ ДО 3-Х ЛЕТ, ОСТАВШЕГОСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ, НА ЭКСПЕРТНУЮ МЕДИЦИНСКУЮ КОМИССИЮ 1. Подробная выписка из истории развития и болезни ребенка суказанием точных паспортных, анамнестических данных и рекомендацийспециалистов: педиатра, невропатолога, хирурга(ортопеда-травматолога), офтальмолога, отоларинголога, логопеда. 2. История развития ребенка (уч. форма N 112-у). 3. Сертификат о профилактических прививках (уч. ф. N 156/у-93). 4. Лабораторное исследование: - общий анализ крови; - общий анализ мочи; - кровь на ВИЧ-инфекцию; - кровь на RW; - кровь на HBS-антиген; - кровь на НСЕ-антиген 5. Нейросонография (для детей до 1 года).